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踝部骨折个案护理

一、疾病概述

踝部骨折是指由于直接或间接暴力作用于踝关节，导致构成踝关节的胫骨、腓骨远端及距骨发生的骨折，是骨科常见的损伤之一，约占全身骨折的3.9%。踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成，是人体负重最大的关节，其稳定性对日常行走、运动等功能至关重要。踝部骨折多发生于青壮年，男性略多于女性，近年来随着人口老龄化，老年患者因骨质疏松导致的低能量损伤也逐渐增多。根据骨折的部位、形态及移位情况，可分为内踝骨折、外踝骨折、后踝骨折、双踝骨折、三踝骨折等类型，其中三踝骨折属于严重的关节内骨折，常伴有踝关节脱位及韧带损伤，治疗难度较大。

二、病因与发病机制

（一）病因

直接暴力：多为外力直接撞击踝部所致，如车祸时车辆撞击、重物砸伤等。此类暴力常导致粉碎性骨折，骨折移位明显，周围软组织损伤严重，可伴有皮肤挫裂伤、血管神经损伤等并发症。

间接暴力：是踝部骨折最常见的致病因素，主要包括扭伤和高处坠落伤。

扭伤：行走或运动时不慎滑倒、踏空，踝关节处于内翻或外翻位，导致韧带过度牵拉，进而引起撕脱骨折或螺旋形骨折。内翻暴力易导致外踝骨折，外翻暴力则多造成内踝骨折。

高处坠落伤：从高处坠落时，足跟着地，身体重力沿胫骨垂直传导，同时踝关节受到地面反作用力，可引起胫骨远端、腓骨远端骨折，严重时可合并后踝骨折及距骨损伤。

病理因素：患有骨质疏松、骨肿瘤、骨髓炎等疾病的患者，由于骨质强度下降，在轻微外力作用下即可发生踝部骨折，称为病理性骨折。老年患者由于骨质疏松，即使是日常行走时的轻微扭伤也可能导致骨折。

（二）发病机制

踝关节的稳定性主要依靠骨性结构和韧带维持。当外力作用于踝关节时，首先是韧带受到牵拉，若外力超过韧带的承受能力，韧带发生损伤或断裂，进而导致踝关节稳定性丧失，骨骼受到异常应力而发生骨折。例如，内翻暴力作用时，外侧韧带（距腓前韧带、跟腓韧带等）首先受损，若暴力持续，外踝受到牵拉而发生骨折，骨折线多为横行或短斜行；外翻暴力时，内侧三角韧带紧张，内踝可发生撕脱骨折，或因距骨撞击内踝而导致内踝斜行骨折。高处坠落时，垂直暴力使胫骨远端关节面受到压缩，可形成胫骨远端Pilon骨折，常伴有腓骨骨折。

三、临床表现

（一）症状

疼痛：骨折后立即出现剧烈疼痛，呈持续性，活动或按压时疼痛加剧，休息后疼痛可稍有缓解。疼痛部位与骨折部位一致，内踝骨折时内踝处疼痛明显，外踝骨折则外踝疼痛剧烈，若为双踝或三踝骨折，整个踝关节周围均有明显疼痛。

肿胀：骨折后局部软组织损伤，毛细血管破裂出血，导致受伤部位迅速肿胀，常在伤后数小时内出现，严重时可波及足背及小腿下段。肿胀程度与骨折类型、损伤程度及出血量有关，开放性骨折肿胀更为明显。

畸形：骨折移位明显时，可出现踝关节畸形，如内翻畸形、外翻畸形、缩短畸形等。内踝骨折合并外侧韧带损伤时，踝关节可出现内翻畸形；外踝骨折合并内侧韧带损伤时，可出现外翻畸形；三踝骨折伴有脱位时，畸形更为严重。

活动受限：由于疼痛、肿胀及骨折移位，患者踝关节活动明显受限，无法站立、行走，甚至不能自主活动踝关节。

其他：开放性骨折时，可见皮肤破损，骨折端外露，伤口内可有出血、渗液；若合并血管损伤，可出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白、温度降低等；合并神经损伤时，可出现足趾麻木、感觉减退或消失。

（二）体征

压痛：在骨折部位有明显压痛，按压内踝、外踝或后踝时，患者疼痛加剧。

骨擦音或骨擦感：检查者用手触摸骨折部位，在移动患肢时可感觉到骨折端相互摩擦产生的声音（骨擦音）或感觉（骨擦感），是骨折的重要体征之一，但检查时应轻柔，避免加重损伤。

反常活动：正常情况下，踝关节只能在一定范围内进行屈伸、内翻、外翻活动，骨折后，由于骨骼连续性中断，可出现异常的活动，即反常活动。

肿胀与瘀斑：受伤部位肿胀明显，皮肤可出现瘀斑，颜色由青紫逐渐变为黄褐色，瘀斑的范围可反映出血的多少和扩散情况。

关节积液：严重的踝部骨折可导致关节内出血，使踝关节腔内出现积液，检查时可发现踝关节饱满，按压时有波动感。

四、诊断与辅助检查

（一）诊断要点

根据患者的外伤史、临床表现及辅助检查，一般可明确诊断。诊断要点如下：

外伤史：有明确的踝部外伤史，如扭伤、高处坠落、车祸等。

症状与体征：出现踝部疼痛、肿胀、畸形、活动受限，局部压痛、骨擦音或骨擦感、反常活动等。

辅助检查：X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是诊断踝部骨折的首选方法；CT检查可更清晰地显示骨折的细节，尤其是关节面的损伤情况，对于复杂骨折（如三踝骨折、Pilon骨折）的诊断具有重要价值；MRI检查可用于评估韧带、软骨等软组织损伤情况，有助于判断踝关节的稳定性。

（二）辅助检查

X线检查：常规拍摄踝关节正位、侧位及斜位X线片。正位片可显示内踝、外踝骨折的部位、移位方向及程度；侧位片有助于观察