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高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案

一、总体目标

以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心，在试点区域内构建“三级医院-二级医院-基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院、村卫生室/社区卫生服务站）”梯度协作的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）分级诊疗服务体系。通过3年试点，实现以下具体目标：

1.服务覆盖：试点区域内“两病”患者规范管理率达85%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占比提升至70%；

2.控制效果：高血压患者血压控制率（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）达60%以上，糖尿病患者血糖控制率（空腹血糖＜7.0mmol/L或HbA1c＜7.0%）达55%以上；

3.服务效率：双向转诊规范率达95%以上，患者跨机构检查检验结果互认率达90%；

4.患者体验：“两病”患者对分级诊疗服务满意度达85%以上，基层首诊意愿提升至80%。

二、服务体系建设

（一）基层医疗卫生机构能力强化

1.人员配置与培训：试点区域内每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院至少配备2名经过规范化培训的全科医师（或内科医师）、1名公共卫生医师、1名护士；每个村卫生室/社区卫生服务站至少配备1名经过培训的乡村医生或护士。

-培训内容：以“两病”诊疗指南（国家最新版）、并发症识别、用药管理、患者教育、健康档案信息化操作为核心，分阶段开展：

-基础培训：试点启动前3个月完成，覆盖所有参与人员，累计课时≥40学时；

-进阶培训：每季度1次，邀请三级医院专科医师开展案例讨论、疑难病例会诊，累计课时≥16学时/年；

-考核机制：培训后需通过理论（占比40%）与技能（占比60%）考核，未达标者暂停参与分级诊疗服务，直至补考通过。

2.设备与药品配备：

-基础设备：基层医疗卫生机构需配备电子血压计（≥2台）、便携式血糖仪（≥2台）、动态血压监测仪（至少1台/机构）、身高体重测量仪、眼底镜（社区卫生服务中心/乡镇卫生院配备）、尿常规检测仪；

-药品目录：按照“保障基本、按需补充”原则，基层机构配备国家基本药物目录中“两病”常用药（如ACEI/ARB类降压药、二肽基肽酶-4抑制剂类降糖药等），并与上级医院用药目录衔接，确保患者转诊前后用药连续性；

-信息化设备：配备健康档案管理系统终端（≥2台/机构）、移动随访设备（如智能手环数据采集器），实现与区域“两病”管理平台实时对接。

（二）双向转诊机制构建

1.转诊标准：

-上转指征（基层→上级医院）：

-高血压：血压≥180/120mmHg伴头痛、胸痛等症状；出现急性心力衰竭、主动脉夹层等并发症；规律治疗3个月血压未达标；

-糖尿病：空腹血糖≥13.9mmol/L或随机血糖≥16.7mmol/L伴酮症；出现糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征；新发眼底出血、糖尿病肾病（血肌酐≥176.8μmol/L）等并发症；

-下转指征（上级医院→基层）：

-高血压：血压控制稳定（连续2次随访达标）、无新发并发症；

-糖尿病：血糖控制稳定（连续3次随访达标）、并发症已得到有效控制需长期管理；

2.转诊流程：

-基层机构经评估需上转患者时，通过区域“两病”管理平台提交转诊申请（附近期诊疗记录、检查结果），上级医院24小时内反馈接诊意见；

-上级医院下转患者时，需出具《下转患者管理建议书》（含当前病情、用药方案、随访重点），同步推送至患者签约家庭医生及基层机构健康档案系统；

-建立“转诊绿色通道”，上转患者优先安排专科门诊、检查检验；下转患者由家庭医生团队48小时内主动联系，1周内完成首次随访。

（三）信息平台互联互通

1.建设区域“两病”分级诊疗管理平台，整合电子健康档案、电子病历、检查检验结果、用药记录等数据，实现“一人一档、跨机构共享”；

2.平台功能模块包括：

-患者管理：自动抓取基层筛查数据，生成风险评估报告（如10年心血管病风险评分）；

-随访提醒：根据患者病情分级（低危、中危、高危），自动推送随访任务（如高危患者每2周随访1次，中危每月1次）；

-远程指导：上级医院专科医师通过平台实时查看基层患者数据，对异常指标（如血压≥160/100mmHg）发送预警提示并给出调整建议；

-统计分析：定期生成区域“两病”管理质量报告（如规范管理率、控制率、转诊效率），为政策调整提供依据。

三、分级诊疗服务流程

（一）筛查与建档

1.重点人群筛查：