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蜂蜇伤血液透析个案护理

一、病例基本情况

患者男性，45岁，因“野外作业时被群蜂蜇伤全身多处伴意识模糊2小时”入院。患者入院时全身可见数十处蜂蜇伤创面，局部红肿、疼痛，伴有头晕、恶心、呕吐，血压85/55mmHg，心率120次/分，呼吸急促，血氧饱和度90%。实验室检查显示：血常规白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞比例92%；肾功能指标血肌酐（Scr）380μmol/L，尿素氮（BUN）18mmol/L；凝血功能异常，凝血酶原时间（PT）延长至18秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至55秒；心肌酶谱肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高至50ng/mL。诊断为蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征（MODS），合并急性肾损伤（AKI）、感染性休克、凝血功能障碍。

二、血液透析治疗方案制定

（一）治疗时机与指征

患者入院后4小时，Scr升至450μmol/L，尿量减少至100mL/24h，符合急性肾损伤（AKI）3期诊断标准（Scr较基线升高≥3倍或尿量＜0.3mL/kg/h持续≥24小时）。同时，患者出现严重电解质紊乱（血钾6.8mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.20，碳酸氢根12mmol/L），且伴有意识障碍加重，具备紧急血液透析指征。

（二）透析模式选择

根据患者病情，选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），具体模式为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）。选择理由如下：

血流动力学稳定：CRRT对血压影响较小，适合休克状态下的患者。

持续清除毒素：可缓慢、持续地清除蜂毒毒素及炎症介质，避免溶质浓度剧烈波动。

调节容量平衡：患者存在肺水肿风险，CRRT可精确控制液体平衡。

纠正电解质紊乱：能有效降低血钾、纠正酸中毒。

（三）透析参数设置

血流量：150-200mL/min（根据患者血压调整）。

置换液流量：2000-3000mL/h（前稀释模式）。

抗凝方案：因患者凝血功能异常，采用无肝素透析，每30分钟用生理盐水100mL冲洗管路，监测凝血指标。

治疗时间：每日12-24小时，根据肾功能恢复情况调整。

三、护理评估与重点监测

（一）生命体征监测

循环系统：每15分钟测量血压、心率、心律，观察有无心律失常（如室颤）。患者入院后6小时出现室性早搏，立即给予利多卡因静脉注射，同时调整CRRT血流量至150mL/min，血压逐渐稳定。

呼吸系统：持续监测血氧饱和度，每小时评估呼吸频率、深度。患者因喉头水肿出现呼吸困难，给予面罩吸氧（5L/min），并紧急行气管插管，机械通气支持。

神经系统：每小时评估意识状态（GCS评分），观察有无抽搐、瞳孔变化。患者入院时GCS评分为8分，透析治疗24小时后升至12分，意识逐渐清醒。

（二）肾功能与电解质监测

肾功能指标：每日监测Scr、BUN，评估AKI恢复情况。患者治疗第3天Scr降至280μmol/L，尿量增加至500mL/24h；第7天Scr降至150μmol/L，尿量恢复至1500mL/24h。

电解质与酸碱平衡：每2小时监测血钾、血钠、血钙、血气分析。治疗12小时后，血钾降至5.2mmol/L，pH升至7.35，碳酸氢根恢复至20mmol/L。

（三）凝血功能与出血风险评估

凝血指标监测：每4小时监测PT、APTT、血小板计数。患者入院时血小板计数80×10?/L，治疗后逐渐回升，第5天恢复至150×10?/L。

出血观察：密切观察穿刺部位、口腔黏膜、消化道有无出血。患者因无肝素透析，管路凝血风险较高，护理中需严格执行生理盐水冲洗操作，避免管路堵塞。

（四）蜂蜇伤创面护理评估

创面情况：全身多处蜇伤创面红肿、渗液，部分出现水疱。每日用碘伏消毒创面，涂抹抗生素软膏，保持创面清洁干燥。

过敏反应观察：观察创面周围有无皮疹、瘙痒，监测血清IgE水平。患者入院后出现全身荨麻疹，给予地塞米松10mg静脉注射，症状逐渐缓解。

四、护理措施与实施

（一）CRRT治疗护理

血管通路管理

采用右侧股静脉置管建立血管通路，置管后行X线检查确认导管位置。

每日消毒穿刺部位，更换敷料，观察有无红肿、渗液。患者置管期间未发生导管相关性感染。

避免导管打折、受压，防止空气栓塞。透析过程中密切观察管路压力变化，及时处理报警。

液体平衡管理

精确记录出入量，包括置换液量、超滤液量、尿量、呕吐量、创面渗液量。

根据患者血压、中心静脉压（CVP）调整超滤率，维持CVP在8-12cmH?O。患者治疗第2天CVP降至5cmH?O，立即减少超滤量，补充胶体液（白蛋白），CVP逐渐恢复正常。

并发症预防

低血压：透析前预充生理盐水，避免快速超滤。患者出现血压下降时，立即减慢血流量，给予升压药（多巴胺）。

电解质紊乱：定期监测血钾，避免低钾血症。患者治疗期间血钾最低降至3.2mmol/L，及时调整置换液钾浓度。

感染：严格执行无菌操