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儿科住院大病历模板

患儿XXX，男性，4岁6月龄，因“发热伴咳嗽6天，加重伴气促2天”由门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿家属代述病史，可靠。

一、现病史

患儿于入院前6天无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，无寒战、抽搐，伴单声干咳，无犬吠样咳及鸡鸣样回声，无声音嘶哑，无鼻塞、流涕。家长予“布洛芬混悬液”（5mL/次，间隔6小时）口服后体温可降至37.5℃左右，但4-6小时后复升。入院前3天体温升至39.2℃，咳嗽频率增加，转为连声咳，有痰不易咳出，无痰中带血，无喘息，家长带至社区诊所就诊，查血常规示“白细胞12.8×10?/L，中性粒细胞72%”，予“头孢克洛干混悬剂”（125mg/次，每日3次）口服及“氨溴索口服液”（5mL/次，每日2次）祛痰治疗，体温仍波动于38.0-39.5℃，咳嗽无明显缓解。入院前2天患儿出现气促，活动后（如行走、爬楼梯）明显，静息时呼吸频率约35次/分，夜间平卧时咳嗽加重，需半卧位入睡，无阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无烦躁不安或嗜睡。今日家长发现患儿口周稍发绀，精神反应较前减弱，遂来我院就诊。门诊查胸片示“双肺纹理增多，右肺中下野见斑片状模糊影”，以“支气管肺炎”收入院。自发病以来，患儿食欲减退（每日进食量约平时1/2），睡眠欠安（夜间易醒，每夜醒3-4次），大小便正常（每日排黄色软便1次，尿量约400-500mL/日），体重无明显下降。

二、既往史

平素体健，否认麻疹、水痘、百日咳等传染病史；否认哮喘、先天性心脏病、癫痫等慢性病史；否认食物（如鸡蛋、牛奶、海鲜）及药物（如青霉素、头孢类）过敏史；否认手术、外伤及输血史；预防接种按计划进行（详见个人史）。

三、个人史

1.出生史：G1P1，足月顺产（孕40周），出生体重3.2kg，无胎膜早破、脐带绕颈史，出生时无窒息（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），生后即哭，无抢救史，母妊娠期无高血压、糖尿病及感染史，未接触放射线及有毒有害物质。

2.喂养史：生后母乳喂养至12月龄，4月龄添加辅食（米粉、菜泥），6月龄添加蛋黄、肉泥，现每日3餐主食（米饭、面条），1-2次加餐（水果、酸奶），无挑食、偏食，每日饮牛奶约300mL。

3.生长发育史：3月龄抬头稳，6月龄会独坐，8月龄会爬，12月龄独走，15月龄会说“爸爸、妈妈”，2岁能说短句（如“妈妈抱”），3岁能背简单儿歌，现能完整讲述事件经过，与同龄儿无差异；身高、体重定期体检均在同年龄同性别儿童P25-P75百分位（最近一次体检：4岁时身高102cm，体重14kg）。

4.预防接种史：卡介苗（出生后24小时）、乙肝疫苗（0、1、6月龄）、脊灰灭活疫苗（2、3、4月龄及4岁）、百白破疫苗（3、4、5月龄及18月龄）、麻腮风疫苗（8月龄及18月龄）、乙脑减毒活疫苗（8月龄及2岁）、A群流脑多糖疫苗（6、9月龄）、A+C群流脑多糖疫苗（3岁）均按时接种，无接种后发热、皮疹等不良反应。

四、家族史

父母均体健（父32岁，母30岁），非近亲婚配；母亲孕期无感染、服药及放射线接触史；姐姐（7岁）体健，否认结核、哮喘、癫痫等家族遗传病史；家庭成员中无吸烟史，居住环境通风良好，无宠物饲养史。

五、体格检查

T38.9℃，P135次/分，R40次/分，BP90/55mmHg，体重15kg，身长105cm。神志清楚，精神反应弱，急性病容，呼吸急促，口周稍发绀，无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙无明显凹陷）。皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点，未见皮下结节；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭（12月龄闭合），毛发黑亮、分布均匀；双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲；口唇稍发绀，口腔黏膜光滑，咽充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点，悬雍垂居中；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸动度增快，双侧语颤对称；叩诊双肺呈清音，右肺中下野叩诊稍浊；听诊双肺呼吸音粗，右肺中下野可闻及固定中细湿啰音，左肺未闻及明显啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第4肋间左锁骨中线内0.5cm，心界无扩大；心率135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无膨隆，未见胃肠型及蠕动波；肝肋下2cm，质软，边锐，无压痛，脾肋下未触及；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。脊柱生理弯曲存在，无畸形；四肢活动自如，无水肿，肌张力正常；双侧膝腱反射对称引出，巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

六、辅助检查

门诊（2023-XX-XX）：血常规：白细胞计数14.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值2