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药房医保内部管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范本药房医疗保险（以下简称“医保”）服务管理行为，确保医保基金安全合理使用，保障参保人员合法权益，依据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定，结合本药房实际运营情况，特制定本制度。本制度旨在明确各岗位职责，优化业务流程，提升医保服务质量，防范医保管理风险。

第二条适用范围

本制度适用于本药房所有与医保药品销售、医保结算、医保政策执行及相关管理活动有关的部门和人员。凡在本药房发生的医保药品处方调配、费用结算、信息上传等行为，均须遵守本制度规定。

第三条基本原则

医保管理工作应遵循以下原则：

（一）合规性原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，确保各项操作符合规定。

（二）真实性原则：保证医保处方、药品销售、费用结算等信息的真实、准确、完整。

（三）安全性原则：保障医保基金安全，防止套取、骗取医保基金等违规行为。

（四）服务性原则：以参保人员为中心，提供便捷、高效、优质的医保药学服务。

（五）审慎性原则：对医保处方审核、药品调配、费用核算等关键环节进行严格把控。

第二章组织与职责

第四条管理组织

药房负责人为本药房医保管理工作的第一责任人，全面负责医保管理制度的落实与监督。设立医保管理专员岗位，具体负责日常医保政策的传达、执行、咨询解答、数据统计分析及与医保经办机构的沟通协调工作。各岗位人员（包括执业药师、药师、收银人员等）须严格履行本制度规定的相关职责。

第五条岗位职责

（一）药房负责人职责：

1.审批医保管理制度及重大事项；

2.确保医保管理所需的人员、设备和经费投入；

3.组织处理医保重大投诉、纠纷及违规事件。

（二）医保管理专员职责：

1.学习、宣传并解读最新医保政策，组织内部培训；

2.负责医保系统的日常维护、数据核对与上报；

3.监督检查各岗位医保制度执行情况，发现问题及时上报并提出整改建议；

4.对接医保经办机构，处理日常业务往来及异常情况。

（三）执业药师/药师职责：

1.严格按照医保规定审核医保处方，确保处方的合法性、规范性和适宜性；

2.负责医保药品的调配、核对，确保药品品种、规格、剂量准确无误；

3.向参保人员提供医保用药咨询和用药指导。

（四）收银（结算）人员职责：

1.准确核验参保人员身份及医保凭证；

2.正确操作医保结算系统，确保费用录入准确；

3.耐心解答参保人员关于医保结算的疑问。

第三章医保药品管理

第六条药品准入与目录管理

（一）严格按照国家及地方医保药品目录采购和销售药品，确保医保药品的合法性。

（二）建立医保药品台账，及时更新医保目录信息，确保药房销售的医保药品与医保目录信息准确对应，包括药品通用名、商品名、规格、剂型、生产厂家、医保编码等。

（三）对新增、调整或删除的医保药品，应及时在医保系统中进行维护，并同步更新药房内部管理系统。

第七条药品备药与调剂

（一）根据医保政策要求及临床需求，合理储备医保药品，保障参保人员用药需求。

（二）医保药品的调剂应严格遵守“按需供应、合理调配”原则，不得为追求经济效益而诱导或强制参保人员购买药品。

（三）对医保限定支付范围的药品，应严格审核处方及相关证明材料，确认符合支付条件后方可销售。

第八条药品价格与收费

（一）严格执行国家及地方药品价格政策，医保药品的销售价格不得高于规定的最高零售限价或协商定价。

（二）明码标价，在显著位置公示医保药品价格及相关收费标准。

（三）禁止擅自提高或降低医保药品价格，严禁分解收费、捆绑收费。

第九条药品库存与效期管理

（一）加强医保药品库存管理，定期盘点，确保账实相符，防止医保药品流失或过期失效。

（二）对近效期医保药品应有明确标识和预警机制，及时处理过期药品，严禁销售过期、变质的医保药品。

第四章医保处方管理与审核

第十条处方来源与合法性

（一）接收的医保处方必须是由定点医疗机构具有处方权的医师开具的有效处方。

（二）处方格式应符合《处方管理办法》及医保相关规定，项目完整，字迹清晰。

（三）严禁接收或使用虚假、伪造、变造的医保处方。

第十一条处方审核

（一）执业药师或药师须对医保处方进行严格审核，审核内容包括：

1.处方医师是否具备相应资质；

2.参保人员信息与医保凭证是否一致；

3.药品名称、规格、剂量、用法、用量是否正确、适宜；

4.药品是否属于医保支付范围，是否符合限定支付条件；

5.有无重复用药、配伍禁忌或不良反应；

6.处方用量是否符合医保规定（如急慢性病用药天数等）。

（二）对审核不合格的处方，应拒绝调配，并向处方医师或参保人员说明理由，必要时联系医保管理专员协助处理。

第十二条处方限量与频次

（一）严格按照医保规定控制处方用药量，一般处方不得