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患者120转诊知情同意书.docx

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    患者120转诊知情同意书

    患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________现住址：________联系方式：________（仅用于紧急联络，严格保密）

    当前就诊医疗机构名称：________主诊医师姓名：________职称：________

    患者因________（简要病情，如“突发胸痛4小时，伴大汗、恶心”“脑梗死术后3天，意识障碍加重”“多发伤后休克，需进一步手术治疗”等）于________年________月________日________时收治入院。经完善________（检查项目，如“心电图、心肌酶谱、头颅C

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