河南省中医病历书写基本规范版全文.docx

河南省中医病历书写基本规范版全文

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，体现中医特色，遵循《中医病历书写基本规范》及国家相关标准。

（二）病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，需经手写签名确认。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应当符合《中医病证分类与代码》《中医证候分类与代码》等国家标准；西医术语应当符合《国际疾病分类（ICD）》规范。

（四）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留