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广西临床营养质量控制评价标准

临床营养质量控制是医疗机构医疗质量安全管理的重要组成部分，直接关系到患者营养治疗效果与临床结局。为规范广西壮族自治区各级医疗机构临床营养科（室）服务行为，提升临床营养诊疗水平，保障患者安全，结合国家相关规范、指南及广西实际情况，制定本评价标准。本标准适用于广西行政区域内开展临床营养诊疗服务的二级及以上医疗机构（含中医、中西医结合医院），基层医疗机构可参照执行。

一、组织与管理要求

（一）机构设置与职能定位

医疗机构应设立独立建制的临床营养科（室），明确其作为一级诊疗科室的定位，与临床科室、药剂科、检验科等建立多学科协作机制。临床营养科需配备独立的营养门诊、营养查房及会诊工作区域，设置营养治疗室（含肠内营养配置间、肠外营养配置间或共享静脉用药调配中心）、营养代谢检测室（可与其他科室共享部分设备）。科室面积需满足业务开展需求，其中肠内营养配置间使用面积不小于15平方米，需配备专用操作台、清洗消毒设施、恒温储存设备；肠外营养配置间若独立设置，需符合静脉用药集中调配质量管理规范要求，分区明确（一次更衣室、二次更衣室、配置间），配备生物安全柜或超净工作台。

（二）制度建设与执行

临床营养科需建立覆盖全流程的管理制度体系，包括但不限于：营养筛查与评估制度、营养会诊制度、营养治疗方案制定与审核制度、肠内/肠外营养配制与发放制度、营养治疗监测与随访制度、危急值报告制度、不良事件上报制度、设备设施管理制度、病历（含电子病历）书写规范、质量安全自查与改进制度。各项制度需明确责任主体、操作流程及质量要求，定期（至少每年1次）修订并组织全员培训。例如，营养会诊制度应规定会诊响应时间（急会诊≤30分钟，普通会诊≤24小时）、会诊记录内容（营养风险评估结果、干预建议、监测指标）及反馈要求（需由申请科室在患者出院前反馈治疗效果）。

（三）岗位职责明确

临床营养科实行科主任负责制，科主任需具备副高级及以上专业技术职称，从事临床营养工作5年以上，熟悉本专业国内外进展，具备科室管理能力。医师、营养师（士）、护士等岗位需制定详细岗位职责，实行岗位责任制。临床营养医师负责营养诊断、制定治疗方案、参与多学科查房；营养师（士）负责营养筛查评估、膳食指导、肠内营养制剂配置与指导、营养治疗效果评价；护士负责营养治疗护理（如鼻胃管/空肠管护理、输注速度调节）、患者教育及治疗相关不良反应观察记录。各岗位人员需严格履行职责，核心岗位（如肠外营养配置人员）需经专项培训并考核合格后方可上岗。

二、人员资质与培训要求

（一）人员配置标准

二级医院临床营养科至少配备2名具有资质的临床营养专业人员（含医师、营养师），三级医院每100张床位至少配备1名临床营养专业人员，且总数不低于5名。医师需具备执业医师资格，其中中级及以上职称人员比例不低于30%；营养师需具备营养及相关专业（营养学、临床医学、预防医学）大专及以上学历，持有国家认可的营养师职业资格证书（或卫生专业技术资格考试“营养专业”初级及以上证书）；护士需具备护士执业资格，经临床营养专项培训（培训时间≥40学时）并考核合格。

（二）继续教育与能力提升

临床营养科全体人员需参加继续医学教育，每年完成不少于25学分（其中省级及以上学分≥10学分）。科主任每年至少参加1次省级及以上临床营养学术会议或管理培训；医师、营养师需每2年参加1次省级及以上专业技能培训（如营养风险筛查工具使用、肠内营养并发症处理、特殊人群营养支持等）；护士每2年参加1次临床营养护理专项培训（如鼻饲管护理、营养输注泵使用、营养治疗相关并发症观察）。科室需建立人员培训档案，记录培训内容、时间、考核结果，培训覆盖率需达100%。

三、临床营养诊疗流程规范

（一）营养筛查与评估

1.筛查范围：所有新入院患者（门急诊患者根据病情需要）需在入院24小时内完成营养筛查。筛查工具首选《营养风险筛查2002（NRS-2002）》，儿童患者使用《儿科营养风险筛查工具（STRONGkids）》，终末期肿瘤患者可结合《患者主观整体评估（PG-SGA）》。

2.评估实施：筛查结果为“有营养风险”（NRS-2002≥3分）的患者，需在48小时内由临床营养科医师或授权的中级以上营养师完成综合营养评估。评估内容包括：①饮食史（近1周进食量、饮食结构、吞咽/消化功能）；②人体测量（身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂围）；③实验室指标（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数、电解质、血糖、肝肾功能）；④临床状态（疾病严重程度、代谢需求、既往营养治疗史）。评估需形成书面记录，纳入电子病历系统。

（二）营养诊断与治疗方案制定

1.营养诊断：根据评估结果，按照《临床营养诊断标准》（WS