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冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识

冠心病与心房颤动（房颤）均为临床常见心血管疾病，两者合并存在时，患者面临动脉和静脉血栓栓塞风险双重升高，同时抗栓治疗相关出血风险显著增加，临床管理极具挑战性。近年来，随着新型口服抗凝药（NOACs）的广泛应用及相关临床研究证据的积累，针对此类患者的抗栓策略已从传统经验性治疗逐步转向基于风险评估的个体化精准管理。以下结合当前循证医学证据及国内专家临床实践经验，系统阐述冠心病合并房颤患者抗栓管理的核心要点。

一、流行病学与病理生理特征

冠心病合并房颤的流行病学数据显示，约10%-20%的房颤患者合并冠心病，而冠心病患者中房颤患病率随年龄增长显著升高，80岁以上人群可达20%以上。两者共存时，患者全因死亡率较单一疾病患者增加2-3倍，主要死因为血栓栓塞事件（如缺血性卒中、心肌梗死）及出血并发症（如颅内出血、消化道出血）。

从病理生理机制看，房颤与冠心病存在共同的危险因素及相互促进的病理过程。高血压、糖尿病、高龄、吸烟、肥胖等既是动脉粥样硬化的危险因素，也是房颤发生发展的重要诱因。冠心病患者心肌缺血、心室重构及心功能不全可导致心房电重构和结构重构，促进房颤发生；而房颤引发的心房收缩功能丧失、血流淤滞则增加左心耳血栓形成风险，同时快速心室率可加重心肌缺血，恶化冠心病病情。此外，动脉粥样硬化斑块破裂激活血小板及凝血系统，与房颤时凝血因子（如Xa因子、IIa因子）活化形成协同效应，显著增加血栓栓塞风险。

二、风险评估体系的构建与动态调整

抗栓治疗的核心是平衡血栓栓塞风险与出血风险。针对冠心病合并房颤患者，需同时评估缺血风险（包括心肌缺血及卒中风险）和出血风险，并根据患者临床状态动态调整。

1.血栓栓塞风险评估

房颤相关卒中风险评估推荐使用CHA?DS?-VASc评分（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓史、血管疾病、年龄65-74岁、女性），评分≥2分（男性）或≥3分（女性）的非瓣膜性房颤患者需长期抗凝治疗。对于冠心病患者，需额外评估心肌缺血风险，稳定性冠心病（SCAD）患者可参考SYNTAX评分（冠状动脉病变复杂程度）或临床症状（如心绞痛发作频率）；急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者需结合GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分）评估短期缺血风险。

2.出血风险评估

推荐使用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史或易出血体质、INR波动大、年龄＞65岁、药物/酒精使用），评分≥3分提示高出血风险。需特别关注患者是否存在未控制的高血压（收缩压＞160mmHg）、肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）、消化道溃疡史、联用抗血小板药物或非甾体抗炎药（NSAIDs）等出血高危因素。

3.动态评估的重要性

患者病情随时间推移可能发生变化（如心功能恶化、肾功能下降、新增出血事件），需每3-6个月重新评估血栓与出血风险。ACS/PCI术后患者早期（1-3个月）缺血风险较高，随时间延长逐渐降低，而出血风险可能随抗凝/抗血小板治疗时间延长而增加，需根据风险变化调整治疗策略。

三、抗栓治疗策略的分层选择

根据患者临床情况（SCADvsACS/PCI）、房颤类型（阵发性、持续性、长期持续性）及出血风险，抗栓治疗可分为以下场景：

（一）房颤合并稳定性冠心病（SCAD）患者

此类患者无近期心肌缺血事件（如6个月内无ACS或血运重建），主要风险为房颤相关卒中及动脉粥样硬化进展。治疗目标是在有效预防卒中的同时，避免过度抗血小板治疗增加出血风险。

-无抗血小板治疗指征的患者：若CHA?DS?-VASc评分≥2分（男性）/≥3分（女性），推荐单用NOACs（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）抗凝，无需联合抗血小板药物。NOACs相较于华法林，可降低颅内出血风险，且无需常规监测INR，更适用于长期管理。

-需抗血小板治疗的患者（如合并外周动脉疾病、冠脉支架术后＞1年且病情稳定）：若HAS-BLED评分≤2分，可考虑NOACs联合单药抗血小板（阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d）；若HAS-BLED评分≥3分，优先选择NOACs单药，避免联合抗血小板治疗，必要时可短期（≤6个月）联合并密切监测出血。

（二）房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或PCI术后患者

此类患者近期（通常≤1年）存在动脉粥样硬化斑块破裂或支架内血栓风险，需同时预防动脉血栓（心肌梗死、支架内血栓）和静脉血栓（卒中、体循环栓塞），但出血风险显著升高（尤其是术后1-3个月）。

1.急性期（PCI术后或ACS发作后1-3个月）

若患者出血风险较低（H