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冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南

冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）与抑郁、焦虑障碍的共病现象在临床中普遍存在，二者相互影响，显著增加心血管事件风险及全因死亡率。国内外研究显示，约20%-30%的冠心病患者合并抑郁障碍，30%-40%存在焦虑症状，且共病患者的心脏康复延迟、再住院率及死亡风险较单纯冠心病患者升高2-3倍。因此，针对冠心病合并抑郁焦虑的规范化诊疗需贯穿疾病全程，涵盖识别、评估、干预及长期管理，强调多学科协作与个体化策略。

一、病理生理机制与共病影响

冠心病与抑郁焦虑的共病存在复杂的病理生理交互作用。一方面，冠心病患者因心肌缺血、心功能不全等躯体症状引发心理应激，激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，导致皮质醇水平升高，长期应激状态可损伤海马神经元，影响情绪调节功能；另一方面，抑郁焦虑通过神经内分泌紊乱（如5-羟色胺、去甲肾上腺素水平降低）、自主神经功能失调（迷走神经张力下降、交感神经过度激活）及炎症反应（C反应蛋白、白细胞介素-6等促炎因子升高），进一步加重冠状动脉痉挛、血小板活化及血栓形成风险。此外，抑郁患者常伴随不良生活方式（如运动减少、睡眠障碍、饮食不规律），与冠心病危险因素（高血压、高血脂、糖尿病）形成恶性循环，显著降低治疗依从性，增加心血管事件复发风险。

二、识别与评估要点

（一）临床症状的交叉与鉴别

冠心病合并抑郁焦虑的临床表现常存在重叠，需细致甄别。典型抑郁症状包括持续情绪低落（≥2周）、兴趣减退、精力下降、自责自罪感、睡眠障碍（早醒为主）及食欲改变；焦虑症状则以过度担忧、坐立不安、心悸（非心脏缺血性）、出汗、震颤为特征。需注意与冠心病躯体症状的区分：如抑郁相关的乏力多为持续性，与活动量无明确关联；焦虑引发的心悸常伴随过度换气，而心肌缺血性心悸多与运动或情绪激动相关。对于以“躯体化症状”为主要表现的患者（如不明原因胸痛、头晕、胃肠功能紊乱），需警惕“隐匿性抑郁焦虑”，需结合心理评估工具进一步确认。

（二）评估工具的选择与应用

1.抑郁评估：推荐使用9条目患者健康问卷（PHQ-9），该工具操作简便，适用于基层及心内科门诊快速筛查。PHQ-9总分≥10分提示中重度抑郁可能，需进一步精神科会诊；总分5-9分提示轻度抑郁，需密切随访。评估时需注意排除急性心肌梗死（AMI）后1个月内的“适应性情绪反应”（多为自限性），避免过度诊断。

2.焦虑评估：7条目广泛性焦虑量表（GAD-7）为首选工具，总分≥10分提示中重度焦虑，需干预；5-9分为轻度焦虑，需动态观察。对于合并惊恐发作的患者，可联合使用惊恐障碍严重程度量表（PDSS）。

3.综合评估：需结合心血管功能指标（如左室射血分数、NYHA心功能分级）、治疗依从性（如抗血小板药物、他汀类药物服用情况）及社会支持系统（家庭关怀度、经济压力）进行多维度分析。对于老年患者（≥65岁），需特别关注认知功能（如简易精神状态检查MMSE），排除痴呆相关性情绪障碍。

三、干预策略

（一）非药物干预

1.心理治疗

-认知行为疗法（CBT）：为一线推荐，重点在于纠正“疾病灾难化认知”（如“我随时可能猝死”）及“负性自动思维”（如“治疗没有意义”）。治疗师通过“认知重建”帮助患者识别不合理信念，通过“行为激活”鼓励逐步恢复日常活动（如从每日10分钟室内步行开始），结合“放松训练”（深呼吸、渐进式肌肉放松）缓解焦虑。CBT需每周1次，持续12-16周，可联合家庭治疗改善社会支持。

-正念减压疗法（MBSR）：通过正念冥想、身体扫描等技术帮助患者接纳躯体症状（如胸痛、心悸），减少“情绪反刍”。研究显示，MBSR可降低冠心病患者的皮质醇水平及炎症因子，改善心率变异性（HRV）。

-支持性心理治疗：适用于文化程度较低或对CBT接受度差的患者，通过倾听、共情及疾病知识教育（如解释“焦虑心悸与心肌缺血的区别”），缓解病耻感，提升治疗信心。

2.运动康复

规律运动可同时改善心血管功能及情绪状态。建议在心脏康复医师指导下制定个体化运动方案：稳定期冠心病患者（心功能Ⅱ-Ⅲ级）可从低强度有氧运动开始（如步行、踏车），初始每次10-15分钟，每周3次，逐步增加至每次30-45分钟，每周5次，目标心率为（220-年龄）×50%-70%。运动过程中需监测心率、血压及主观感受（如有无胸痛、呼吸困难），避免过度劳累。研究证实，每周≥150分钟中等强度运动可使抑郁症状缓解率提高30%，且运动带来的“内啡肽效应”具有持续的情绪调节作用。

3.社会支持干预

建立“患者-家庭-社区”支持网络：指导家属学习简单的情绪识别技巧（如观察患者睡眠、饮食变化），避免“过度保护”或“忽视”；鼓励加入冠心病患者互助小组，