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冠心病用药指南2025版急救与常规分类清单

冠心病作为全球范围内致死率最高的心血管疾病之一，其治疗需结合急性期急救与长期规范化管理。2025年版用药指南在循证医学证据更新及临床实践反馈基础上，进一步优化了急救与常规用药方案，强调精准化、个体化原则，以下从急救用药与常规用药两部分展开具体说明。

一、急救用药（急性冠状动脉综合征发作期）

急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发作期以快速缓解心肌缺血、防止血栓进展、维持血流动力学稳定为核心目标，需在症状出现后尽早启动药物干预。

1.硝酸酯类药物（快速缓解心肌缺血）

作用机制：通过扩张冠状动脉及外周静脉，降低心脏前负荷，增加缺血区血流灌注；同时可缓解冠状动脉痉挛，改善心肌氧供需平衡。

首选药物：硝酸甘油（Nitroglycerin）、硝酸异山梨酯（IsosorbideDinitrate）。

用法与剂量：

-硝酸甘油：急性期首选舌下含服，初始剂量0.3-0.6mg，若5分钟内症状未缓解，可重复给药（最多3次）；若口服无效或需持续给药，可静脉输注（起始剂量5-10μg/min，根据血压及症状调整，最大剂量不超过200μg/min）。

-硝酸异山梨酯：舌下含服5-10mg，起效时间较硝酸甘油慢（约5-10分钟），适用于硝酸甘油效果不佳或需延长作用时间的患者；静脉制剂（1-2mg/h起始，逐步递增至5-10mg/h）用于血流动力学稳定者。

注意事项：

-禁忌证：收缩压＜90mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）或心动过速（＞100次/分）、右心室梗死（因右室依赖前负荷维持心输出量，扩静脉可能导致低血压）、24小时内使用过5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）者（可能引发严重低血压）。

-不良反应：头痛（最常见，可通过小剂量起始缓解）、面部潮红、反射性心动过速（可联用β受体阻滞剂）。

2.抗血小板药物（抑制血栓形成核心用药）

ACS发作时，血小板激活与聚集是血栓形成的关键环节，需联合使用至少两种抗血小板药物（双联抗血小板治疗，DAPT）以快速抑制血小板功能。

（1）环氧化酶-1（COX-1）抑制剂：阿司匹林（Aspirin）

-作用机制：不可逆抑制COX-1，阻断血栓素A2（TXA2）生成，抑制血小板聚集。

-用法与剂量：急性期需首剂负荷量（非肠溶剂型）150-300mg嚼服（加速吸收），之后长期维持剂量75-100mg/日（肠溶剂型，空腹服用以减少胃肠道刺激）。

-注意事项：对阿司匹林过敏者（如哮喘）禁用；胃肠道高风险患者（如消化道溃疡史）需联用质子泵抑制剂（PPI）预防出血；严重肝肾功能不全者慎用。

（2）P2Y12受体拮抗剂：快速起效型药物

-替格瑞洛（Ticagrelor）：非前体药物，无需肝脏代谢激活，起效快（30分钟达峰），抑制血小板作用强且可逆。急性期负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid；需注意与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）联用可能增加血药浓度，与华法林联用需监测INR。

-普拉格雷（Prasugrel）：前体药物，经肝脏CYP3A4/2B6代谢为活性产物，起效时间约30分钟，抗血小板作用强于氯吡格雷。负荷剂量60mg，维持剂量10mgqd；禁忌证包括卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史（出血风险高）、年龄＞75岁或体重＜60kg（需谨慎评估获益风险比）。

-氯吡格雷（Clopidogrel）：前体药物，受CYP2C19基因多态性影响（约30%亚洲人存在慢代谢型），抗血小板效果个体差异大。急性期负荷剂量300-600mg（600mg起效更快），维持剂量75mgqd；适用于替格瑞洛/普拉格雷不耐受或禁忌者（如呼吸困难、出血风险高）。

（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa抑制剂）

-作用机制：直接阻断血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，是目前最强效的抗血小板药物，适用于高血栓负荷或行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者。

-常用药物：替罗非班（Tirofiban）、依替巴肽（Eptifibatide）。

-用法与剂量：替罗非班静脉输注（负荷剂量10μg/kg，随后0.15μg/kg/min维持24-36小时）；依替巴肽（180μg/kg负荷剂量，随后2μg/kg/min维持至术后18-24小时）。

-注意事项：出血风险高（需监测血小板计数及活化凝血时间），血小板＜100×10?/L或近期有出血史者禁用；需与阿司匹林、肝素联用。

3.抗凝药物（抑制凝血酶生成与活性）

ACS患者需同时抗血小板与抗凝治疗，以全面抑制