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冠心病诊疗方案

一、疾病概述

冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一组临床综合征。根据临床特征及病理生理机制，主要分为慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）两大类。其中，ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）；CCS则涵盖稳定型心绞痛、缺血性心肌病等慢性缺血状态。

二、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.典型症状：以发作性胸痛为核心表现，多位于胸骨后或心前区，呈压迫感、紧缩感或烧灼感，可放射至左肩、左臂内侧、下颌或上腹部。疼痛持续时间通常为3-15分钟（稳定型心绞痛）或超过20分钟（ACS），常因体力活动、情绪激动、寒冷或饱餐诱发，休息或含服硝酸甘油（1-5分钟内）可缓解（稳定型心绞痛）；ACS患者疼痛程度更剧烈，休息或硝酸甘油缓解不明显，常伴冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或晕厥。

2.不典型症状：部分患者（尤其是糖尿病、老年或女性）可表现为牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛或仅感乏力、胸闷不适，易被误诊。

3.体征：稳定期多无特异性体征；ACS发作时可出现心率增快、血压升高（或降低）、心尖部第一心音减弱，部分患者可闻及第三或第四心音奔马律，合并乳头肌功能失调时可闻及收缩期杂音。

（二）辅助检查

1.心电图（ECG）

-静息ECG：约50%稳定型心绞痛患者静息ECG正常，发作时可见ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置或低平；STEMI急性期表现为ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波；NSTEMI/UA可见ST段压低或T波动态演变（如深倒置T波）。

-动态心电图（Holter）：连续记录24-48小时，捕捉无症状性心肌缺血或心律失常。

-负荷试验（运动/药物）：适用于症状不典型或静息ECG正常的患者，运动试验以Bruce方案最常用，阳性标准为运动中或后ST段水平型/下斜型压低≥0.1mV持续≥2分钟；无法运动者可选择腺苷/多巴酚丁胺负荷试验。

2.心肌损伤标志物

-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：为诊断心肌梗死的核心指标，发病3-4小时后升高（cTnI≥0.03ng/mL，cTnT≥0.014ng/mL），峰值在12-24小时，持续7-14天。

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：敏感性低于hs-cTn，发病3-4小时升高，峰值16-24小时，持续3-4天，对再梗死判断有一定价值。

3.影像学检查

-超声心动图：评估心室壁运动异常（缺血区节段性运动减弱/消失）、心功能（LVEF）及并发症（室壁瘤、乳头肌断裂）。

-冠状动脉CT血管造影（CCTA）：通过64排及以上螺旋CT注射造影剂，可显示冠脉狭窄程度（≥50%为有意义狭窄），适用于低-中危患者的筛查及PCI/CABG术后随访。

-冠状动脉造影（CAG）：为诊断“金标准”，可明确冠脉病变部位、狭窄程度（直径狭窄≥70%为重度）及分支受累情况，指导血运重建策略。

4.其他检查

-核素心肌灌注显像（SPECT/PET）：评估心肌缺血范围及存活心肌，适用于ECG基线异常（如左束支传导阻滞）或负荷试验无法判读的患者。

-心脏磁共振（CMR）：通过T2加权成像识别急性心肌水肿，延迟强化（LGE）评估心肌梗死范围及瘢痕组织，对不典型心肌梗死或心肌炎鉴别有重要价值。

（三）诊断流程

1.初步评估：根据症状、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史）及静息ECG，判断为CCS或ACS可能。

2.危险分层：ACS患者采用GRACE评分（包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物、ST段改变）评估住院及6个月死亡风险；CCS患者通过加拿大心血管学会（CCS）分级（I级：一般体力活动不诱发；IV级：轻微活动即诱发）结合负荷试验结果评估缺血严重程度。

3.确诊依据：心肌梗死需满足“1+1”标准：心肌损伤标志物升高（≥99th百分位）+至少1项以下证据（缺血症状、ECG动态改变、影像学显示新的心肌活性丧失/室壁运动异常、冠脉造影或尸检证实冠脉血栓）。

（四）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

-主动脉夹层：突发撕裂样胸痛，向背部放射，双上肢血压差异≥20mmHg，增强CT/MRI可确诊。

-肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，CT肺动脉造影（CTPA）可见充盈缺损。

-胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位相关，抗酸剂可缓解，胃镜可鉴别。

-心包炎：胸痛与呼吸/体位相关，ECG呈广泛ST段弓背向下抬高，超声可见心包积液。

三