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冠脉造影指南

冠脉造影是通过向冠状动脉内注入对比剂，利用X线显影技术直观观察冠状动脉解剖结构及血流情况的有创检查手段，是诊断冠心病的“金标准”。其核心在于精准评估冠状动脉狭窄程度、病变位置及分支受累情况，为临床治疗方案制定（药物、介入或外科手术）提供直接依据。以下从临床应用全流程展开详述。

一、临床适应症的精准把握

冠脉造影的适应症需结合患者症状、危险因素及无创检查结果综合判断，避免过度医疗。主要包括：

1.稳定性冠心病：规范药物治疗后仍频繁发作心绞痛（CCS分级Ⅱ级及以上），或无创检查（运动负荷试验、核素心肌灌注显像、心脏MRI）提示中-重度心肌缺血（缺血面积＞10%左心室）。

2.急性冠脉综合征（ACS）：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需急诊行“门-球囊”时间≤90分钟；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定性心绞痛（UA）经危险分层（GRACE评分＞140分）提示高危，需尽早（24小时内）完成造影。

3.不明原因胸痛：症状不典型但存在多项危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、早发冠心病家族史），无创检查无法明确或结果矛盾时，需通过造影排除冠脉病变。

4.特殊人群评估：拟行非心脏大手术（如肿瘤切除术、瓣膜置换术）的患者，若存在≥2项危险因素且预计手术风险高，需评估冠脉情况以降低围术期心血管事件风险；扩张型心肌病、心律失常（如持续性室速）患者，需排除缺血性心肌病可能。

二、禁忌症的动态评估与处理

禁忌症需结合患者病情紧急程度权衡利弊，部分相对禁忌症可通过预处理转化为可操作状态。

绝对禁忌症：

-严重碘对比剂过敏史（如既往发生过喉头水肿、过敏性休克）且无替代方案（如无法使用钆对比剂或超声造影）；

-未纠正的严重凝血功能障碍（INR＞3.0，血小板计数＜50×10?/L），可能导致穿刺部位无法止血；

-严重未控制的全身性感染（如脓毒症），术后感染扩散风险极高。

相对禁忌症：

-慢性肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）：需提前3天停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），术前术后充分水化（0.9%生理盐水1ml/kg/h，术前3小时开始至术后6-12小时），选择等渗或低渗对比剂（如碘克沙醇），严格控制对比剂剂量（＜3ml/kg或＜5ml/kg且总剂量＜300ml）；

-未控制的严重心律失常（如持续性室速、Ⅲ度房室传导阻滞）：需先通过药物（胺碘酮）或临时起搏控制节律；

-严重心功能不全（NYHA心功能Ⅳ级）：需优化利尿、扩血管治疗（如呋塞米+硝酸酯类），待症状缓解（肺部啰音减少、外周水肿减轻）后再行检查；

-妊娠：仅在危及母体生命时考虑，需采取铅衣防护腹部，避免胎儿暴露于X线。

三、术前准备的标准化流程

术前准备需围绕“降低风险、保障安全”展开，涵盖患者评估、知情沟通、药物调整及设备核查。

（一）患者评估与检查

1.基础信息采集：详细询问病史（尤其过敏史、肾功能不全史、出血史）、用药史（抗凝药如华法林、新型口服抗凝药；抗血小板药如阿司匹林、氯吡格雷；降糖药如二甲双胍）；测量身高、体重（计算对比剂剂量）。

2.实验室检查：血常规（血小板计数）、凝血功能（PT/INR、APTT）、肾功能（血肌酐、eGFR）、电解质（血钾，低血钾易诱发心律失常）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB，用于ACS患者风险分层）。

3.影像学检查：心电图（记录基础节律，对比术后变化）、胸部X线（评估心影大小、肺淤血，辅助判断心功能）。

（二）知情同意与风险沟通

需向患者及家属详细说明：

-检查目的（明确冠脉病变程度）；

-操作过程（穿刺部位选择、可能的不适如穿刺痛、对比剂注射时的热感）；

-潜在风险（出血、对比剂肾病、血管损伤等，重点强调严重并发症发生率＜0.5%）；

-替代方案（如冠脉CTA，但准确性受钙化影响）；

-术后注意事项（穿刺点制动、水化要求）。

（三）药物调整与预处理

1.抗凝/抗血小板药：服用华法林者需停用至INR≤1.5（急诊情况可予维生素K1拮抗）；新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班）需根据肾功能调整停药时间（eGFR＞50ml/min时停用24小时，30-50ml/min时停用48小时）；已服用双联抗血小板药（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）的ACS患者无需停药；未服用者，若为ACS需术前顿服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mg。

2.对比剂过敏预防：有轻-中度碘过敏史（如皮疹、荨麻疹）者，术前12小时及2小时口服泼尼松50mg，术前30分钟肌注苯海拉明25mg；严重过敏史者需改用非碘对比剂（如二氧化碳造影）或超声引导下检查。