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冠心病患者的护理查房

责任护士（小张）：各位老师，现在开始汇报今天的护理查房病例。患者王某某，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴心悸1周”于2023年10月15日10:30收入我科。患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，持续约5-10分钟，休息后缓解，未规律诊治。1周前因情绪激动后症状加重，每日发作2-3次，每次持续10-15分钟，含服硝酸甘油缓解时间延长至10分钟，伴心悸、乏力，无放射痛、大汗及恶心呕吐。既往有高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，未规律服药；2型糖尿病史5年，空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L，口服二甲双胍0.5gtid，未监测餐后血糖。吸烟史40年，20支/日，已戒烟1年；饮酒史30年，偶饮白酒，已戒酒2年。入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP152/96mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律不齐，可闻及期前收缩3-5次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。入院心电图示：窦性心律，ST段II、III、aVF导联压低0.1-0.15mV，偶发室性期前收缩；心肌肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；空腹血糖7.8mmol/L；总胆固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L；心脏超声提示左室舒张功能减退，射血分数（LVEF）58%。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（高危）；3.2型糖尿病。目前治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd双联抗血小板，瑞舒伐他汀钙片10mgqn调脂稳定斑块，美托洛尔缓释片47.5mgqd控制心率，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd扩冠，苯磺酸氨氯地平片5mgqd降压，二甲双胍片0.5gtid控制血糖。患者目前主诉：“晨起活动后仍有轻微胸闷，无胸痛，夜间睡眠可，食欲一般，大便1次/日，成形，小便正常。”

护士长（李主任）：好的，小张汇报得很详细。接下来我们进行护理评估，首先请责任护士补充患者的心理社会状况。

责任护士（小张）：患者入院后表现出明显焦虑，多次询问“会不会心梗？”“以后能不能正常活动？”，家属为退休职工，子女均在本地工作，每日轮流陪护，家庭支持系统良好。患者文化程度为初中，对疾病认知较局限，认为“胸痛不厉害就不用管”，对服药依从性、血糖血压监测重视不足。

主管医生（陈医生）：补充病情进展：患者入院后行冠脉CTA提示前降支中段狭窄70%，右冠中段狭窄60%，目前暂不考虑介入治疗，以药物强化治疗为主。需重点关注心绞痛发作频率、程度变化，监测心肌酶、心电图动态演变，警惕进展为急性心肌梗死。另外，患者血压、血糖控制未达标，需加强生活方式干预与用药指导。

护士长（李主任）：现在我们围绕患者的护理问题展开讨论。首先，患者最突出的症状是胸闷、胸痛，属于急性疼痛（心绞痛），请分析其护理要点。

责任护士（小张）：患者疼痛特点为活动后诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解，与心肌缺血缺氧有关。护理上需：1.疼痛观察：记录发作时间、部位、性质、持续时间、诱发及缓解因素，本次入院后发作频率由每日2-3次减少至1次/日，程度减轻；2.用药护理：指导患者正确含服硝酸甘油（舌下含服，首剂半片，若5分钟不缓解可再含1片，最多3片），观察用药后血压（收缩压＜90mmHg时禁用）及头痛、面部潮红等副作用；3.休息与活动：急性期（发作时）绝对卧床，缓解期制定活动计划，以不诱发胸痛为原则，目前患者可在室内慢走5-10分钟/次，2-3次/日；4.环境管理：保持病室安静，温度22-24℃，湿度50-60%，避免寒冷刺激；5.氧疗：发作时给予鼻导管吸氧2-4L/min，改善心肌供氧。

护士A（王护士）：补充：需警惕不典型心绞痛表现，如牙痛、上腹痛等，患者本次以胸骨后闷痛为主，但需向患者及家属强调，若出现新的疼痛部位或原有疼痛加重、持续时间＞20分钟不缓解，需立即呼叫医护人员。另外，患者有高血压、糖尿病基础，疼痛阈值可能降低，需关注其主观感受与客观指标的一致性。

护士长（李主任）：患者存在活动无耐力，与心肌氧供需失衡、心功能减退有关，如何制定个体化活动计划？

责任护士（小张）：已通过6分钟步行试验评估患者活动耐力，首次测试步行距离280米，自觉气促（Borg评分4分）。计划分三阶段：1.卧床期（入院1-3天）：床上被动肢体活动（家属协助）→主动肢体活动（关节屈伸）→床边坐立（5-10分钟/次，2次/日）；2.室内活动期（入院4-7天）：床边站立→室内慢走（5米→10米→20米，逐步增加），监测活动后心率（不超过静息心率+20