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冠心病分级诊疗服务技术方案

一、分级标准与服务定位

（一）危险分层标准

依据患者临床特征、风险评估及治疗需求，将冠心病患者分为四级管理：

1.低危组（稳定型心绞痛/非阻塞性冠心病）：①症状稳定（CCSI-II级），运动试验阴性或负荷试验提示心肌缺血≤10%；②LVEF≥50%；③无合并症（如糖尿病、慢性肾病3期以上）；④血脂达标（LDL-C2.6mmol/L）且血压控制（140/90mmHg）；⑤近期（3个月内）无胸痛发作或发作频率≤2次/月，持续时间5分钟。

2.中危组（不稳定型心绞痛/稳定性冠心病高风险）：①症状进展（CCSIII级）或近1个月内新发心绞痛；②运动试验提示心肌缺血10%-20%；③LVEF40%-49%；④合并1项危险因素（糖尿病、慢性肾病3期、吸烟未戒断）；⑤血脂未达标（LDL-C2.6-3.4mmol/L）或血压波动（140-159/90-99mmHg）；⑥动态心电图显示无症状性心肌缺血≤3次/24小时。

3.高危组（急性冠脉综合征非ST段抬高型）：①静息状态下胸痛发作（CCSIV级），持续时间10分钟；②肌钙蛋白轻度升高（0.01-0.09ng/mL）或CK-MB升高≤2倍正常上限；③GRACE评分109-140分；④合并2项以上危险因素（糖尿病、慢性肾病4期、心功能NYHAIII级）；⑤超声心动图提示节段性室壁运动异常。

4.极高危组（ST段抬高型心肌梗死/心源性休克）：①持续性胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②ST段抬高≥1mm（2个相邻导联）或新出现左束支传导阻滞；③肌钙蛋白0.1ng/mL或CK-MB2倍正常上限；④GRACE评分140分或TIMI评分≥4分；⑤出现低血压（SBP90mmHg）、意识改变或急性左心衰（KillipIII-IV级）。

（二）机构服务定位

1.基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）：负责低危组全程管理、中危组稳定期随访、高危/极高危组院前识别与转诊。需配备12导联心电图机（可传输）、快速心肌标志物检测仪（肌钙蛋白/CK-MB）、动态血压监测仪、便携式超声（可选配），具备氧疗、急救药品（硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格雷）储备能力。

2.二级医院（县/区人民医院）：承担中危组系统诊疗、高危组初步救治、极高危组术前准备与转诊。需建设胸痛中心（标准版或基层版），配备DSA（可选配）、床旁血流动力学监测设备、IABP（可选配），具备静脉溶栓（rt-PA）能力，开展常规冠脉造影（年手术量≥200例）。

3.三级医院（省/市级三甲医院）：负责极高危组急危重症救治（PCI、CABG）、高危组复杂病变处理（慢性完全闭塞病变、左主干病变）、多学科联合诊疗（心衰、心律失常、糖尿病共病管理）。需具备急诊PCI（D2B时间≤90分钟）、ECMO支持、心脏康复中心（I期/II期），年PCI手术量≥1000例，其中急诊PCI占比≥30%。

二、全流程服务规范

（一）筛查与预警管理

1.高危人群筛查：对40岁以上人群（重点为高血压、糖尿病、吸烟≥10年、BMI≥28、早发冠心病家族史者），基层医疗机构每年开展：①危险因素评估（采用WHO/ISH心血管风险预测图）；②静息12导联心电图检查；③空腹血脂（TC、LDL-C、HDL-C）检测；④腰围/臀围比测量（男性≥0.9，女性≥0.85为异常）。

2.预警信号识别：基层医生需掌握5T识别法：①时间（胸痛持续5分钟）；②类型（压榨性/紧缩感）；③触发（静息或轻微活动诱发）；④缓解（硝酸甘油无效）；⑤伴随（出汗、恶心、放射痛至下颌/左臂）。发现预警信号立即启动转诊流程，同步上传心电图至区域胸痛中心平台。

（二）急性期救治流程

1.院前急救（基层-120-二级/三级医院）：①基层首诊时立即给予阿司匹林300mg（无禁忌）、氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）嚼服，吸氧（2-4L/min），建立静脉通道；②10分钟内完成18导联心电图（重点V3R-V5R、V7-V9），同步上传至区域胸痛中心网络；③确诊STEMI者，若预计转诊至三级医院时间120分钟，基层医院（具备溶栓资质）应在30分钟内启动静脉溶栓（rt-PA50mg，90分钟内输注）；④120转运途中持续心电监护，记录生命体征（每5分钟1次），提前通知目标医院启动导管室。

2.院内救治（二级/三级医院）：①二级医院接收非STEMI患者，30分钟内完成心肌标志物检测、超声心动图评估，GRACE评分≥140分者2小时内转诊至三级医院；②三级医院对STEMI患者，D2B时间控制在90分钟内（门球时间≤30分钟），优先选择直接PCI（血栓负荷重时予血栓抽吸），无法PCI者予补救溶栓；③心源性休克患者（SBP90mmHg持续30分钟），立即启动IABP或ECMO支持