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骨折术后内固定取出临床路径

患者入院后首先进行全面的病史采集，详细询问骨折受伤机制、首次手术时间、内固定材料类型（如钛合金、不锈钢）、术后康复过程、有无切口感染史、近期有无局部疼痛或活动受限加重，同时记录患者既往慢性病史（如高血压、糖尿病、冠心病）、药物过敏史及抗凝药物使用情况（如阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药）。随后进行体格检查，重点评估手术部位皮肤条件（有无瘢痕增生、窦道、红肿、皮下瘀斑）、软组织张力、关节活动度（如膝关节内固定需测量屈伸角度，踝关节需评估背伸跖屈范围）、肢体感觉及血运情况（通过触诊足背动脉/桡动脉搏动、测定毛细血管充盈时间及感觉减退区域定位），同时检查是否存在肌肉萎缩或异常包块。辅助检查项目包括：血常规+CRP+血沉（排除潜在感染）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能电解质（评估代谢状态）、空腹血糖（糖尿病患者需加测糖化血红蛋白）、感染标志物（降钙素原PCT，必要时送检）；影像学检查需完成手术部位正侧位X线片（明确骨折愈合情况，判断骨痂连续性、内固定物位置及有无断裂松动，测量骨皮质厚度）、三维CT重建（复杂骨折如髋臼、骨盆内固定需评估螺钉走行与骨质关系），怀疑内固定周围感染时加做MRI（观察骨髓水肿及软组织炎症范围）。心电图检查常规筛查心律失常及心肌缺血，年龄＞65岁或合并心肺疾病者需加做心脏超声评估心功能（EF值）及胸部CT排除肺部感染。

术前评估需重点关注骨折愈合标准：X线显示骨折线消失或连续性骨痂通过骨折端，局部无压痛及纵向叩击痛，肢体负重行走或对应活动时无疼痛，结合临床愈合时间（成人长骨干骨折通常术后12-18个月，儿童6-12个月，股骨颈骨折需延长至18-24个月）。对于延迟愈合患者（超过平均愈合时间3个月未达标准），需请骨科医师联合会诊，评估是否存在内固定取出后再骨折风险，必要时行骨密度检测（双能X线吸收法）评估骨质疏松程度（T值≤-2.5SD需术前抗骨质疏松治疗）。合并基础疾病管理：高血压患者术前血压控制在160/100mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖≤8.3mmol/L、随机血糖≤11.1mmol/L，长期服用抗凝药物者需根据手术出血风险调整方案（如华法林术前5天停用，改用低分子肝素桥接，新型口服抗凝药术前48小时停用）。

术前准备阶段需完成以下操作：①皮肤准备：术前1天使用氯己定溶液清洁手术区域，备皮时采用一次性备皮刀避免皮肤划伤，若存在瘢痕疙瘩或皮肤菲薄，需标记皮肤薄弱区域并制定减张缝合预案；②胃肠道准备：全身麻醉患者术前8小时禁食、4小时禁饮，椎管内麻醉患者术前6小时禁食；③抗生素预防性使用：手术前30分钟静脉滴注头孢二代抗生素（如头孢呋辛1.5g，过敏者改用克林霉素0.6g），手术时间超过3小时追加1次剂量；④疼痛管理预案：术前2小时口服塞来昔布200mg（无禁忌证者），术中采用超声引导下神经阻滞（如下肢手术行股神经+坐骨神经阻滞，上肢行臂丛神经阻滞）；⑤康复指导：指导患者进行术后关节主动活动训练（如膝关节术后直腿抬高练习）及助行器使用方法，告知术后体位限制（如髋部内固定取出后避免过度屈曲内收）。

手术当日流程：患者入室后核对信息（姓名、住院号、手术部位），建立外周静脉通路（18G留置针），连接心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳）。麻醉方式选择：上肢手术首选臂丛神经阻滞（肌间沟或腋路入路，超声引导下注射0.5%罗哌卡因20ml），下肢手术采用椎管内麻醉（腰硬联合阻滞，布比卡因15mg+芬太尼20μg），复杂病例或合并严重脊柱畸形者采用全身麻醉（丙泊酚靶控输注+瑞芬太尼+七氟烷吸入）。术中体位摆放需根据手术部位调整：肱骨内固定取仰卧位肩下垫枕，股骨内固定取侧卧位（患侧在上，使用腰桥支撑），胫骨取仰卧位屈膝，踝关节取仰卧位垫高腰臀部。手术切口设计遵循原手术瘢痕入路（避免新增切口），切开皮肤及皮下组织后，采用电刀分离脂肪层（能量调至30-40W，避免灼伤皮肤），沿肌间隙分离至骨膜（股骨手术需注意保护股中间肌，胫骨前侧需避免损伤胫前肌），显露内固定物时使用骨膜剥离子轻柔推开软组织（防止骨膜过度剥离导致血运破坏）。取出内固定器械需匹配规格（如AO螺钉使用专用六角螺丝刀，锁定钢板需先用解锁器械），取出顺序遵循“先远端后近端”原则（长骨干钢板先拆中间螺钉再拆两端），遇到螺钉滑丝时采用反向钻孔+断钉取出器（直径选择比螺钉小0.5mm），钢板取出后需检查骨槽内骨质情况（使用刮匙清理纤维组织）。对于特殊部位内固定（如脊柱椎弓根螺钉、骨盆髋臼螺钉），需在C臂机透视下确认器械与螺钉同轴后再拧出，避免螺钉断裂残留。内固定取出后用生理盐水（500ml）+庆大霉素（8万U）反复冲洗创口，彻底止血（电凝止血时避开神经血管束，骨面渗血采用骨蜡封闭），逐层缝合（深筋膜使用1-0可吸收缝线