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2024AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南解读围术期心血管管理全解析

目录第一章第二章第三章围手术期心血管风险评估与管理原则特殊心血管疾病患者管理要点术后心血管并发症监测与处理

目录第四章第五章第六章抗凝治疗围手术期管理心血管评估技术应用规范多学科协作与长期管理

围手术期心血管风险评估与管理原则1.

阶梯式术前心脏评估流程风险评估工具选择：优先使用修订心脏风险指数（RCRI）或ACS-NSQIP等已验证工具进行初始分层。对于MACE风险1%或RCRI≤1的低危患者，可直接手术；中高危患者需进一步评估功能储备及生物标志物。功能储备量化：通过杜克活动状态指数（DASI）或代谢当量（METs）客观评估生理储备。DASI评分34.2分或METs4提示风险增加，需结合临床判断是否需进一步检查（如负荷试验或冠脉CT）。专科会诊指征：对严重肺动脉高压、成人先天性心脏病、冠状动脉血运重建史等传统工具未涵盖的高危因素，需心脏专科医师参与制定个体化方案。

心电图选择性应用无症状且无心血管疾病史的低危手术患者无需常规术前心电图；高危手术或已知心血管疾病者必须行静息12导联心电图，新发异常需进一步评估。仅针对新发心衰症状、疑似心室功能障碍恶化者推荐术前左室功能检查；无症状且病情稳定者避免常规评估。功能能力差且高危手术患者可考虑负荷试验或冠脉CT；低危手术或功能良好者禁用，以减少资源浪费和潜在风险。仅对心血管病史、≥65岁或≥45岁有症状的高危手术患者检测BNP/NT-proBNP及肌钙蛋白，避免泛化筛查。左室功能评估限制负荷试验与冠脉CT的精准适应症生物标志物合理使用避免不必要的筛查与过度治疗

抗血小板药物管理：近期PCI患者需多学科团队权衡出血与血栓风险。DES-PCI后择期手术延迟≥6个月（慢性冠心病）或≥12个月（ACS），紧急手术至少≥3个月；BMS/DES-PCI30天内手术风险极高。他汀与RAAS抑制剂策略：长期他汀者围术期继续使用；未使用者若符合ASCVD标准建议启动。高血压患者高风险手术前24小时暂停RAAS抑制剂以减少低血压，但HFrEF患者需持续用药。急诊手术特殊处理：无术前评估时间时，术中采用FOCUS超声和高级血流动力学监测，术后转入ICU并由多学科团队管理，优先处理可逆风险因素。心血管治疗时机与手术协调

特殊心血管疾病患者管理要点2.

心力衰竭患者优化治疗策略采用NT-proBNP/BNP检测联合临床评分（如HFSS评分）量化心功能状态，对射血分数保留型（HFpEF）与降低型（HFrEF）患者进行差异化风险分层。术前风险评估与分层围手术期需动态监测中心静脉压（CVP）及肺动脉楔压（PCWP），推荐使用袢利尿剂联合血管扩张剂（如硝酸甘油）实现等容状态，避免容量过负荷或低灌注。容量状态精准调控术前72小时暂停SGLT-2抑制剂以减少酮症风险，但维持β受体阻滞剂（如卡维地洛）基础用量；术后24小时内重启ARNI/ACEI类药物以改善远期预后。个体化药物调整方案

01SGLT2抑制剂应在择期手术前72-96小时停用，因其可能诱发正常血糖性酮症酸中毒（eDKA），尤其对于BMI30kg/m2或胰岛素依赖型糖尿病患者风险更高酮症酸中毒预防02术后每2小时监测毛细血管血糖和血酮体，直至恢复SGLT2i治疗，目标血糖范围维持在7.8-10mmol/L（140-180mg/dL）血糖监测强化03改用基础胰岛素联合校正剂量方案过渡，对GFR45ml/min/1.73m2者需谨慎计算胰岛素剂量替代降糖方案04确保术后经口进食稳定、无酮症且容量状态正常后，最早于术后48小时考虑重新给药重启用药标准糖尿病新疗法围术期调整（如SGLT2i术前3-4天停用）

代谢当量（METs）精准评估采用Duke活动状态指数（DASI）问卷计算，对DASI评分34.2或METs4者需术前心肺功能优化，包括控制血压（130/80mmHg）和LDL-C（70mg/dl）血栓预防强化BMI≥40kg/m2患者建议术前6小时停用低分子肝素，改用机械加压装置联合调整剂量普通肝素（UFH），目标抗Xa因子活性0.2-0.5IU/ml通气策略调整采用肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg理想体重，PEEP5-10cmH?O），术后持续无创通气（CPAP）至少24小时预防肺不张肥胖患者心血管风险管理

术后心血管并发症监测与处理3.

非心脏手术后心肌损伤（MINS）的识别与干预定义与诊断标准：MINS定义为术后肌钙蛋白（cTn）浓度超过99百分位上限，且排除非缺血性病因（如脓毒症、肺栓塞）。需结合第四代TnT≥30ng/L或hsTnT≥20ng/L且动态变化≥5ng/L等阈值，强调缺血机制（供需不匹配或血栓形成）。临床特点与监测：约20