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医院护理记录标准化模板使用指南
一、适用情境与范围
本标准化护理记录模板适用于各级医院临床护理工作中需系统化、规范化记录患者护理信息的场景，包括但不限于：日常病情动态监测、治疗性护理操作执行（如用药、输液、换药等）、专科护理干预（如管路护理、伤口护理、康复训练等）、病情变化观察与处置、特殊检查或手术前后护理交接、患者健康教育实施过程等。通过统一记录格式，保证护理信息的完整性、连续性和可追溯性，为医疗团队协作及患者后续诊疗提供依据。
二、规范填写流程
步骤一：患者信息核对
操作内容：记录前核对患者腕带信息，准确获取患者姓名（某）、性别、年龄、住院号、床号、科室、诊断等基本信息，保证信息与医疗记录一致，避免因信息错误导致护理记录与患者实际病情脱节。
关键点：若患者意识清醒，需主动核对姓名；若患者意识障碍，需与家属或当班医生二次确认，并在记录中注明信息核对方式（如“核对腕带及家属确认”）。
步骤二：记录时间与班次标注
操作内容：记录需精确到具体时间（年/月/日/时/分），同时标注当班次（如“白班”“夜班”“晚班”）及责任护士姓名（某）。时间记录应遵循“事件发生时间-记录时间”逻辑，例如“09:15患者主诉头晕（事件发生），09:18记录并处理”。
关键点：禁止涂改时间，若需修正，应在原时间旁划线标注正确时间并签名，保证时间轨迹清晰可溯。
步骤三：生命体征与客观指标采集
操作内容：按医嘱或护理常规采集并记录患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）及客观指标（如出入量、意识状态、疼痛评分、血糖值等），数据需真实、准确，单位统一（如体温“℃”、血压“mmHg”、出入量“mL”）。
示例：“T36.8℃，P次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（吸氧2L/min），NRS疼痛评分2分（静息状态）”。
关键点：若生命体征异常，需立即复测确认，并在记录中注明“复测结果”及处理措施（如“复测BP140/85mmHg，遵医嘱舌下含服硝苯地平10mg”）。
步骤四：护理措施与执行情况记录
操作内容：详细记录执行的具体护理措施，包括操作名称、方法、剂量、时间及患者反应。
用药护理：记录药物名称、剂量、用法、时间及用药后反应（如“09:30遵医嘱输注0.9%氯化钠注射液500mL+头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，滴速40滴/分，患者无诉不适”）。
专科护理：记录操作步骤及观察结果（如“10:00更换伤口敷料，见伤口红肿，有淡黄色渗出液，量约5mL，遵医嘱用碘伏消毒后覆盖无菌纱布”）。
基础护理：记录频次及效果（如“14:00协助患者翻身，取左侧卧位，皮肤完整无压红，已指导家属每2小时协助翻身一次”）。
关键点：使用“主动语态”或“医嘱+执行”句式，避免模糊描述（如“已做护理”），需明确“做什么、怎么做、效果如何”。
步骤五：病情观察与患者主诉记录
操作内容：客观描述患者病情变化、主诉及异常体征，避免主观判断（如“患者表情痛苦”优于“患者很难受”）。
主诉记录：直接引用患者原话（如“患者主诉‘饭后上腹部胀痛，伴恶心’”），若患者无法表述（如儿童、昏迷者），需记录观察者描述（如“家属代诉患者2小时未排尿”）。
病情变化：记录症状发生时间、性质、程度、伴随症状及处置措施（如“16:20患者突然出现呼吸困难，SpO?降至85%，立即协助半卧位，加大氧流量至4L/min，通知医生，遵医嘱急查血气分析”）。
关键点：重点关注患者阳性体征及潜在风险（如跌倒、压疮、管路滑脱等），并记录预防措施落实情况。
步骤六：签名与审核确认
操作内容：记录完成后，由操作护士在“责任护士”栏签全名（某），字迹清晰可辨。若为实习护士或进修护士记录，需带教护士审核并在“带教护士”栏签名确认。接班护士需阅读上一班次记录，如有疑问及时提出，保证护理信息连续。
关键点：签名需与备案护士资质一致，禁止他人代签，保证记录的法律效力。
三、标准化记录模板
医院护理记录单
科室：_______
床号：_______
住院号：_______
姓名：某
性别：_______
年龄：_______
诊断：________________
入院日期：_______
记录页码：第____页
日期
时间
班次
生命体征及客观指标（T/P/R/BP/SpO?/出入量等）
护理措施与执行情况（操作名称、方法、剂量、时间、患者反应）
病情观察与患者主诉（症状、体征、异常情况描述）
责任护士
带教/上级护士
备注
YYYY-MM-DD
HH:MM
白班
T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:____/____mmHgSpO?:____%入量:____mL出量:____mL
09:00遵医嘱口服降压药苯磺酸氨氯地平5mg，患者已服用，无诉
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