产科医院感染管理考核标准.docVIP

妇幼保健院产科医院感染管理质量考核评分标准

时间：年月日总分：

项目

检查标准

分值

考核细则

扣分

（一）

感染管理

制度

10分

1、科室医院感染管理小组会议记录。

2、科室医院感染管理质量自查记录。

3、科室医院感染管理质量控制持续改进记录。

4、科室院感知识培训考核记录，培训人数＞85%。

5分

查看资料，少1项扣2分，少一人次扣1分

1、科室院感管理文档（科室院感管理手册）完成及时、认真、完整，每月按目录顺序归档：

2、医院相关部门发布的与院感相关的文件、标准操作规程等。

3、消毒效果监测报告分析、空气物表消毒、传染病院感防控登记齐全。

4、每月进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有复查记录。

5分

未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣1分

（二）

无

菌

原

则

20分

严格执行无菌技术操作原则与操作规程：

1、治疗室、换药室区域划分合理、物品摆放清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，按日期先后顺序分类放置，按先进先出原则有效期内使用。

2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，在容器外注明开启时间，使用小包装。一次性使用小包装纱布、棉球无菌方式打开，无菌持物钳夹取至操作台。

3、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，均须注明开启时间。

4、酒精、碘伏等消毒剂密闭保存，使用小包装，均注明开启时间，7天有效期内使用。

5、进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

6、进入换药室必须穿工作服、戴口罩和工作帽，换药执行无菌技术操作原则、手卫生及换药标准操作规程。

7、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。

8、.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。

9、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，并由药剂科统一采购，科室不得自行购入。使用按失效日期先后顺序按先进先出的原则。

10、一次性使用无菌医疗用品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入无菌柜或带盖容器中。一次性无菌物品过期不得重复灭菌。

20分

实地查看，一项不合格扣2分

（三）消

毒

隔

离

20分

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：

1、治疗室、换药室、监护室每日紫外线消毒两次，母婴同室每日一次，一般病室每周一次，时间≥30分，记录规范；紫外线循环风空气消毒机每周用95%酒精擦拭出风口，每月清洗过滤网并记录，每半年监测消毒机效果有记录。

2、含氯消毒液现用现配、监测浓度合格并记录。

3、治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（手消），医生诊查病人一人一消，每月检查手消剂领用量。

4、氧气湿化瓶、面罩、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化液用无菌蒸馏水每日更换。

5、雾化器螺纹管一人一用一消毒，用后水槽及雾化罐清洁干燥保存；吸引器一人一用一消毒，干燥保存。

6、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一巾；病人被服清洁无污迹，一人一用一换一消毒。血液体液污染时随时更换。

7、保洁员按要求进行床单元每日及终末清洁消毒处理；不在病房走廊清点污被服。病区走廊、病室及卫生间干净整洁无污渍，无异味。

8、工作台面干净整洁，卫生洁具分区使用，标记清楚，定点放置，用后清洗消毒处理，晾干备用，容器清洁。

20分

实地查看记录，一项不合格扣2分

（四）

标准

预防

10分

1、熟知标准预防的主要内容，掌握标准预防及个人防护措施。

2、掌握医院隔离技术规范，正确熟练使用各类防护用品。

3、掌握洗手指征，执行医务人员手卫生规范，,手卫生依从性、正确率、知晓率有培训、检查、考核及持续改进记录。

4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

5、掌握预防利器伤的措施及利器伤的应急处理流程。

10分

实地查看，一项次不合格扣2分

（五）

抗菌

药物

使用

10分

1、执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下。

2、经验性用药不超过3天，预防用药Ⅱ类手术切口＜48h,围术期剖宫产断脐后，特殊情况病历记录注明原因。

3、感染病例进行病原学检测，依据药敏结果选用抗菌药物。

4、发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。

5、医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。

10分

查看病历、提问，

一项不合格扣2分

（六）

感染

病例

管理

10分

1、建立医院感染病例登记册，专人（监控医师）负责登记。

2、散发医