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病历复印申请单.docVIP

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  • 2026-01-13 发布于河北
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病历复印申请单.doc

    医院

    病历复印申请单

    申请人姓名

    性别

    年龄

    与患者关系

    申请人身份证

    申请人单位

    住址

    患者姓名

    性别

    年龄

    住院号

    病例来源

    □门诊病历□归档病历□运行病历

    复印病历目的

    复印内容

    请在项目后打钩

    1、病历首页□

    2、门(急)诊病历□

    3、住院志（即入院记录）□

    4、体温单□

    5、医嘱单□

    6、化验单(检验报告)□

    7、医学影像检查资料□

    8、特殊检查（治疗）同意书□

    9、手术同意书□

    10、手术及麻醉记录单□

    11、病理资料□

    12、护理记录□

    13、出院记录□

    14、其他□

    复印份数

    复印总页数

    复印人

    复印时间

    申请人签字：

    注：该申请单在病案室留存。

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