流感接种疫苗知情同意书.docx

流感接种疫苗知情同意书

一、疫苗基本信息

本疫苗通用名称为流感病毒裂解疫苗（或根据实际类型标注，如四价流感病毒裂解疫苗），主要成分为灭活的流感病毒抗原（包含当前流行季世界卫生组织推荐的甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感病毒Victoria系/Yamagata系抗原组分），辅料包括氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、蔗糖、聚山梨酯80、甲醛、硫酸庆大霉素（具体以实际疫苗说明书为准）。疫苗通过灭活、裂解、纯化等工艺制备，为乳白色混悬液体，不含活病毒。

生产企业为[具体企业名称]（注：实际使用时需替换为接种机构提供的疫苗生产企业全称），疫苗批号为[具体批号]，有效期至[具体日期]。规格为每支