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急诊手术术前准备核查表

一、患者基本信息核查

1.身份信息确认：核对患者姓名、年龄、性别、住院号、急诊就诊时间、当前所在科室（急诊科/留观室/病房），确保与病历、腕带、电子系统信息完全一致，双人核对（接诊医生+护士）。

2.手术信息确认：明确手术名称（如“肝破裂修补术”“急性阑尾炎切除术”“开放性骨折清创内固定术”）、手术部位（精确到左/右/具体器官，如“右下腹麦氏点区域”“左股骨中段”）、手术类型（急诊/抢救/限期），由主刀医生口头确认并在病历中标记。

3.患者意识状态评估：记录清醒/嗜睡/昏迷/谵妄等状态，昏迷患者需确认是否有家属或监护人陪同，无法沟通者通过病历或陪同人员获取关键信息（如外伤时间、既往病史）。

二、病史与术前评估核查

（一）现病史与急诊诱因

1.主诉与发病时间：记录患者主诉（如“右上腹刀刺伤30分钟伴活动性出血”“持续性腹痛6小时伴呕吐”）、发病至就诊时间（精确到分钟）、症状演变（如“腹痛从脐周转移至右下腹”“出血量从渗血发展为喷射状出血”）。

2.致伤/致病因素：外伤患者需明确致伤物（刀/钝器/火器）、受力方向（如“左侧胸壁被撞击”）、是否有异物残留（如玻璃碎片）；非外伤患者需记录诱因（如“暴饮暴食后突发腹痛”“剧烈咳嗽后胸痛”）、伴随症状（发热/呕吐/便血/呼吸困难）。

3.生命体征动态变化：调取急诊就诊后30分钟内的生命体征记录（每5-10分钟测量1次），重点关注血压（收缩压＜90mmHg提示休克）、心率（＞120次/分或＜50次/分）、呼吸频率（＞30次/分或＜8次/分）、血氧饱和度（＜90%需紧急干预）、体温（＞39℃或＜35℃），记录是否已启动抗休克治疗（如补液、升压药）。

（二）既往史与特殊状况

1.基础疾病：询问并记录高血压（是否规律服药、末次血压值）、糖尿病（空腹血糖值、是否使用胰岛素）、心脏病（冠心病/心律失常/心功能分级）、呼吸系统疾病（哮喘/COPD/近期肺部感染）、肝肾疾病（肾功能不全/肝硬化/透析史）、血液系统疾病（贫血/血小板减少/血友病）。

2.过敏史与用药史：明确药物过敏史（尤其是青霉素类、头孢类、麻醉药物）、食物过敏史，记录近期使用药物（如抗凝药华法林/新型口服抗凝药、抗血小板药阿司匹林/氯吡格雷、激素类药物），抗凝患者需确认停药时间及是否已使用拮抗药物（如维生素K、鱼精蛋白）。

3.特殊生理状态：女性患者确认月经周期（是否处于经期）、妊娠状态（尿/血HCG结果、孕周），孕妇需评估子宫大小对手术体位的影响；老年患者（＞75岁）需关注认知功能、活动能力、营养状况（是否存在低蛋白血症）。

三、术前检查结果核查

（一）必查项目

1.实验室检查：

-血常规：重点关注血红蛋白（＜70g/L需紧急输血）、红细胞压积（＜25%提示严重贫血）、白细胞计数（＞15×10?/L或＜2×10?/L提示感染或免疫抑制）、血小板计数（＜50×10?/L需输注血小板）。

-凝血功能：PT（＞16秒）、APTT（＞40秒）、INR（＞1.5），异常者需确认是否已补充凝血因子（如冷沉淀、新鲜冰冻血浆）。

-血型与交叉配血：完成ABO/Rh血型鉴定，急诊手术需备血（红细胞悬液2-4U，血浆200-400ml），记录配血完成时间及血库取血状态（已取/待取）。

-电解质与肾功能：血钾（＞6.0mmol/L或＜2.8mmol/L需紧急处理）、血钠（＜120mmol/L或＞150mmol/L）、血肌酐（＞265μmol/L提示肾功能不全）、尿素氮（＞20mmol/L）。

-心肌酶与肌钙蛋白：胸痛患者需排除心梗，记录肌钙蛋白I（＞0.04ng/ml）、CK-MB（＞25U/L）结果。

-血气分析：休克/呼吸衰竭患者需检测pH（＜7.2提示严重酸中毒）、PaO?（＜60mmHg）、PaCO?（＞50mmHg）、BE（＜-5mmol/L），指导纠正酸中毒（如输注碳酸氢钠）。

2.影像学检查：

-X线/CT：外伤患者需确认是否完成胸部/腹部/脊柱X线或CT（如“胸部CT示左侧血气胸”“腹部CT示脾破裂伴腹腔积血”），记录关键阳性结果（如骨折部位、器官破裂、血肿大小）。

-超声：急腹症患者需查看腹部超声（如“胆囊增大伴结石”“阑尾肿胀伴周围渗出”）、创伤患者需行床旁超声（FAST检查）评估腹腔/胸腔积液情况。

-其他：怀疑主动脉夹层需行CTA，颅内出血需行头颅CT，结果需由手术医生、麻醉医生共同阅片确认。

（二）急查未完成项目备案

记录因时间紧迫未完成的检查（如“D-二聚体未回报”“心脏彩超未做”），标注未完成原因（如“患者