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急诊胃镜检查和急诊治疗操作规范

急诊胃镜检查与治疗是针对上消化道急性病变的重要诊疗手段，需严格遵循规范化操作流程以确保安全性和有效性。以下从适用范围、禁忌证、操作前准备、操作流程、治疗技术、术后监护及并发症处理等方面进行详细规范说明。

一、适用范围

急诊胃镜主要适用于上消化道急性病变的诊断与治疗，具体包括：

1.急性上消化道出血：指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆胰）的急性出血，表现为呕血、黑便或血便，伴或不伴循环衰竭。需在出血后24-48小时内进行，尤其是存在活动性出血（如呕鲜血、血红蛋白进行性下降、收缩压＜90mmHg）或内镜止血指征（如喷射性出血、渗血、血管显露）时。

2.上消化道异物嵌顿：异物滞留食管、胃内超过24小时，或出现吞咽困难、胸痛、呼吸困难等症状；尖锐异物（如鱼刺、刀片）、磁性异物（多枚磁珠）、大体积异物（直径＞2.5cm或长度＞5cm）需紧急处理以避免穿孔、瘘管形成。

3.急性上消化道梗阻：因肿瘤、术后吻合口狭窄、结石等导致的胃潴留、呕吐，需明确梗阻原因并进行内镜下扩张或支架置入。

4.其他急症：如急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征（贲门黏膜撕裂）、Dieulafoy病（恒径动脉破裂）等需内镜下确诊并治疗的病变。

二、禁忌证

1.绝对禁忌证：

-严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、严重心律失常、呼吸衰竭），无法耐受内镜检查；

-上消化道穿孔急性期（如X线提示膈下游离气体）；

-精神异常或意识障碍（如昏迷、癫痫持续状态）无法配合操作；

-主动脉瘤（尤其是胸主动脉瘤）直接压迫食管，内镜可能诱发破裂；

-急性腐蚀性食管炎/胃炎（强酸、强碱误服后24-48小时内，黏膜水肿易穿孔）。

2.相对禁忌证：

-严重凝血功能障碍（INR＞2.5或血小板＜50×10?/L），需纠正后或在替代治疗（如输注血小板、凝血因子）下谨慎操作；

-食管-胃底重度静脉曲张未行预防性处理，需评估出血风险与内镜操作风险后决定；

-颈椎严重畸形或活动受限（如强直性脊柱炎），需调整进镜角度或选择超细胃镜；

-妊娠中晚期（尤其孕28周后），需与产科协作评估胎儿安全。

三、操作前准备

（一）患者评估与预处理

1.生命体征监测：立即测量心率、血压、血氧饱和度，记录意识状态。对休克患者（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h），需先快速补液（晶体液或胶体液），必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注，待生命体征相对稳定（收缩压＞90mmHg、血氧＞90%）后再行内镜。

2.实验室检查：急查血常规（重点关注血红蛋白、红细胞压积）、凝血功能（PT、APTT、INR）、血型及交叉配血（备血2-4U）、肝肾功能（评估药物代谢）、传染病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒，指导器械消毒）。

3.患者准备：

-禁食禁水：无活动性呕吐者至少禁食6小时；呕血患者可予吸引器清除口腔及胃内积血后立即操作，避免因胃内容物影响视野；

-气道保护：意识障碍或有误吸风险者，需先放置口咽通气道或行气管插管；

-镇静与镇痛：无禁忌者可静脉注射咪达唑仑（1-2mg）联合芬太尼（50-100μg），儿童需按体重调整剂量（咪达唑仑0.05-0.1mg/kg，芬太尼1-2μg/kg），老年患者减量（咪达唑仑≤1mg）；

-解痉：为减少胃蠕动，可静脉注射丁溴东莨菪碱（20mg）或山莨菪碱（10mg），青光眼患者禁用；

-知情同意：向患者或家属详细说明操作目的、风险（出血、穿孔、心肺意外）及替代方案（如外科手术），签署书面同意书。

（二）设备与器械准备

1.内镜系统：选择治疗型胃镜（钳道≥2.8mm），配备高清摄像头、注水/气功能，检查光源、吸引器（负压30-50kPa）、图像处理系统是否正常；

2.治疗器械：根据预计病变准备相应工具，包括：

-止血类：肾上腺素注射针（25G）、热凝器械（电凝探头、氩离子凝固术APC导管）、止血夹（钛夹，直径6-12mm）、组织胶（N-丁基氰acrylate）、硬化剂（聚桂醇1%）；

-取物类：网篮（直径10-20mm）、鼠齿钳、圈套器、异物保护套（用于尖锐异物）；

-扩张类：探条扩张器（直径8-18mm）、球囊扩张器（直径10-20mm，长度40-60mm）；

-其他：支架推送系统、活检钳（用于取组织明确病变性质）；

3.急救设备：心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器、吸氧装置（氧流量5-10L/min）、急救药品（肾上腺素