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皮肤恶性肿瘤疾病查房

患者张某，男，65岁，农民，因“右耳后肿物半年，破溃1月”于2024年3月12日收入我科。患者半年前无明显诱因发现右耳后出现一黄豆大小淡红色丘疹，无瘙痒、疼痛，未予重视。肿物逐渐增大至鸽蛋大小，表面渐粗糙，1月前顶部出现破溃，伴少量淡黄色渗液及血性结痂，自行外用“红霉素软膏”无缓解，近2周肿物增大加速，直径约3cm，渗液增多，偶有刺痛，遂就诊。既往有高血压病史5年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；吸烟史30年，10支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，已戒5年；长期从事户外农作，每日日晒时间约6-8小时；否认肿瘤家族史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点。浅表淋巴结：右耳后可触及1枚肿大淋巴结，约1.5cm×1.0cm，质韧，活动度差，无压痛；左侧颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。头部：右耳后可见一3.0cm×2.5cm肿物，隆起于皮肤表面，呈菜花状，边界不清，表面破溃，覆盖黑褐色结痂及少量脓性渗液，周围皮肤呈暗红色浸润，触之质硬，基底固定，与深部组织粘连，压痛（+）；耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢活动自如，双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。

辅助检查：

1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L；生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，D-二聚体0.2mg/L；肿瘤标志物：CEA2.1ng/ml，CA19-915U/ml，SCC（鳞状细胞癌抗原）3.8ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。

2.影像学检查：皮肤镜检查（右侧耳后肿物）：可见不规则分布的非典型血管（逗号状、螺旋状），表面有鳞屑及溃疡，周围可见白色无结构区，符合恶性皮肤肿瘤特征；高频超声（15MHz探头）：右耳后皮下可见一3.2cm×2.8cm低回声团块，边界不清，形态不规则，内部回声不均，可见散在强回声点（钙化），血流信号丰富（RI0.72），深度达皮下组织3mm，与深筋膜分界不清；颈部增强CT：右侧耳后皮肤增厚，可见3.5cm×3.0cm软组织密度影，边界不清，增强后不均匀强化，右侧耳后淋巴结肿大（短径1.5cm），未见明显坏死，颈部其余淋巴结未见肿大；胸部CT未见肺内转移灶；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见占位性病变。

3.病理检查：患者入院后第2日行肿物切取活检（取溃疡边缘及正常皮肤交界处组织），病理（右耳后皮肤）鳞状细胞癌，中分化，可见角化珠及细胞间桥，浸润深度约4mm（从颗粒层至肿瘤最深部），周围可见淋巴细胞浸润，切缘未见肿瘤细胞（活检标本切缘）。免疫组化：CK5/6（+），P40（+），Ki-67（约40%+），P53（散在+），S-100（-），HMB-45（-）。

病例讨论记录（2024年3月15日，主持人：李XX主任医师，参与人员：王XX副主任医师、张XX主治医师、住院医师、实习医师等）

住院医师汇报病史：总结患者老年男性，长期日晒史，右耳后肿物进行性增大伴破溃，SCC升高，皮肤镜及影像学提示恶性特征，活检证实为中分化鳞状细胞癌，浸润深度4mm，区域淋巴结肿大。目前诊断考虑皮肤鳞状细胞癌（cT2N1M0，AJCC第8版皮肤鳞癌分期：T2为肿瘤最大径＞2cm或＜2cm但伴深度＞2mm、神经周围浸润或高风险特征；N1为区域淋巴结转移；M0无远处转移）。

张XX主治医师分析：皮肤鳞状细胞癌（cSCC）是第二常见的皮肤恶性肿瘤，好发于头颈部（占60%-80%），与紫外线暴露、电离辐射、慢性炎症（如烧伤瘢痕、慢性溃疡）、免疫抑制（如器官移植术后）等因素相关。本例患者长期户外工作，符合紫外线暴露高危因素。临床表现为浸润性生长的肿物，易破溃，与基底细胞癌（BCC）的“珍珠样边缘、缓慢生长”不同；与恶性黑色素瘤（MM）的“ABCDE法则”（不对称、边界不规则、颜色不均、直径＞6mm、进展）亦有区别，本例无色素沉着，病理已排除MM。需注意与皮肤淋巴瘤鉴别，但后者多表现为多形性皮疹、斑块或结节，常伴全身症状（发热、消瘦），本例无相关表现，病理不支持。

关于分期，AJCC第8版cSCC分期强调肿瘤大小、深度、高风险特征（如分