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皮疹病例书写模板

患者姓名：张某性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：办公室职员就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

躯干、四肢红斑伴瘙痒5天，加重2天。

二、现病史

患者于5天前（3月10日）无明显诱因出现胸背部散在红斑，约黄豆大小，呈淡红色，无脱屑，伴阵发性瘙痒，程度可耐受，未予重视。当日晚进食麻辣小龙虾（约150g，既往2年内曾食用3次，无类似反应）后，次日（3月11日）晨起发现红斑范围扩大至腰腹部及双上肢伸侧，部分融合成片状（直径约2-4cm），瘙痒加剧，夜间因搔抓影响睡眠（入睡后2-3次因痒醒）。自行外用“皮炎平软膏”（复方醋酸地塞米松乳膏）2次/日，用药后瘙痒缓解约1-2小时，但皮疹未消退。3月13日（发病第3天）红斑扩展至双下肢大腿前侧，新增部分丘疹（针尖至小米粒大小），无水疱、渗液，伴轻度灼热感；自觉口干，无发热、咽痛、咳嗽，无腹痛、腹泻，无关节肿痛或活动受限。3月14日（发病第4天）皮疹颜色加深至鲜红色，瘙痒呈持续性（VAS评分6分，0分为无痒，10分为无法忍受），搔抓后局部出现条索状抓痕，无渗血；自行口服“氯雷他定片”10mg（1片），1小时后瘙痒缓解约30%，但4-5小时后症状复现。今日（3月15日）晨起皮疹无消退趋势，为进一步诊治就诊。自发病以来，精神稍差（因夜间睡眠受影响），食欲正常，每日排便1次（黄色软便），尿量无异常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2年前因上呼吸道感染行青霉素皮试时出现注射部位红肿（直径约2cm），无全身皮疹或呼吸困难，未诊断为青霉素过敏；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；否认重大手术史、外伤史及输血史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室文职工作，近期未接触新品牌护肤品、染发剂或化学试剂；否认吸烟史，偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年2月28日（经量、颜色正常，无痛经）；婚育史：26岁结婚，育有1子（体健），避孕方式为避孕套；近期无外地旅行史，否认宠物接触史（家中无养猫狗）。

五、家族史

父亲65岁，体健；母亲63岁，有“季节性过敏性鼻炎”史（每年3-4月发作，表现为鼻塞、流涕，对花粉过敏）；否认家族性遗传病史（如银屑病、系统性红斑狼疮）及传染病史。

六、体格检查

T36.8℃P78次/分R18次/分BP115/75mmHg身高162cm体重55kgBMI20.8kg/m2（正常范围）。

一般情况：神志清楚，精神稍倦，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统检查（浅反射、深反射、病理征）未见异常。

皮肤科专科检查：

-分布：躯干（前胸、后背、腰腹部）、四肢（双上肢伸侧、双下肢大腿前侧）为主，面部、颈部、手足部未见皮疹；

-形态：红斑（占皮疹70%）、丘疹（占30%），无水疱、脓疱或结节；红斑呈不规则形，直径1-5cm，部分融合成片状（最大约8cm×6cm）；丘疹为针尖至小米粒大小，散在分布于红斑边缘；

-颜色：红斑中心呈鲜红色，周边淡红色，压之褪色；

-表面：无脱屑、渗液，可见散在条索状抓痕（长度0.5-2cm），部分抓痕表面有少量血痂（直径＜1mm）；

-边界：红斑边界尚清，丘疹无明显边界；

-触诊：红斑处皮温稍高于周围正常皮肤，无浸润感（与周围皮肤平）；丘疹稍隆起于皮面（高度约0.1cm），质地软；

-淋巴结：双侧腋窝及腹股沟可触及肿大淋巴结（各2-3枚），最大约0.5cm×0.3cm，质软，活动度可，无压痛，表面皮肤无红肿。

七、辅助检查

1.血常规（2024年3月15日本院）：白细胞计数7.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比32%（20-50%），嗜酸性粒细胞计数0.6×10?/L（0.02-0.52×10?/L，升高），嗜酸性粒细胞百分比8.3%（0.4-8.0%，升高）；血红蛋白128g/L（115-150g/L），血小板220×10?/L（125-350