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脑卒中管理指南(2025年)

脑卒中是我国居民第一位致死致残病因，其管理需贯穿急性期救治、二级预防、康复干预及长期随访全周期。本指南基于最新循证医学证据及临床实践需求，系统规范脑卒中全程管理策略，涵盖急性期处理、二级预防、康复治疗、特殊人群管理及长期随访等核心环节。

一、急性期管理

急性期管理以“时间就是大脑”为核心原则，目标是快速识别、精准评估、及时干预以最大程度挽救缺血半暗带，降低致残率与死亡率。

（一）院前识别与转运

1.快速识别：推广“BEFAST”原则（Balance平衡障碍、Eyes视力异常、Face面部不对称、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time立即就医），强调公众对突发神经功能缺损症状的识别能力。若患者出现上述任一症状，需立即拨打急救电话。

2.规范转运：急救人员需在到达现场后10分钟内完成初步评估（包括意识状态、NIHSS评分、生命体征），优先转运至有卒中中心资质的医院（综合卒中中心或高级卒中中心）。转运途中持续监测生命体征，维持收缩压≥100mmHg（无禁忌证时），避免低血压加重脑缺血；保持气道通畅，血氧饱和度维持≥94%。

（二）急诊评估与处理

1.快速分诊：患者到达急诊后，需在10分钟内完成首次评估（包括病史采集、NIHSS评分、格拉斯哥昏迷量表GCS评分），并启动“卒中绿色通道”。

2.影像学检查：

-所有患者需在到达医院25分钟内完成非增强头颅CT（NCCT），排除脑出血。若NCCT阴性且临床高度怀疑缺血性卒中，需在45分钟内完成多模式CT（CTP/CTA）或MRI（DWI/ADC+MRA），评估梗死核心与缺血半暗带。

-出血性卒中患者需加做CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA），明确出血原因（如动脉瘤、动静脉畸形）。

3.生命支持：

-血压管理：缺血性卒中患者发病24小时内收缩压≤220mmHg或舒张压≤120mmHg时暂不降压（除非合并急性心肌梗死、急性心力衰竭等）；若收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可谨慎使用拉贝洛尔（10-20mg静脉注射，10分钟后可重复）或尼卡地平（0.5-2mg/h静脉泵入），目标血压降低15%，避免过度降压。出血性卒中患者收缩压目标为140-160mmHg（根据患者基础血压调整），优先选择尼卡地平或乌拉地尔。

-血糖管理：血糖＞10mmol/L时予胰岛素静脉输注，目标控制在7.8-10mmol/L；低血糖（＜3.3mmol/L）时立即静脉注射50%葡萄糖20-40ml，避免脑损伤加重。

-体温管理：发热（体温＞37.5℃）患者需物理降温（冰袋、降温毯）或药物降温（对乙酰氨基酚），目标体温≤37.5℃，以减少脑代谢消耗。

（三）再灌注治疗

1.静脉溶栓：

-时间窗：发病4.5小时内，符合阿替普酶（rt-PA）溶栓标准（年龄18-80岁，NIHSS评分4-25分，无禁忌证）。

-剂量与方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg），10%剂量静脉推注（1分钟内），剩余90%剂量静脉滴注（60分钟内）。

-禁忌证：近3个月有缺血性卒中或头部外伤史，近21天有消化道/泌尿系统出血史，近7天有不可压迫部位的动脉穿刺史，血小板＜100×10?/L，血糖＜2.7mmol/L，收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg（经处理未达标）。

-溶栓后监测：每15分钟监测血压、神经功能变化，24小时内避免抗血小板或抗凝治疗（出血风险评估后需抗凝者除外）。

2.血管内治疗：

-时间窗：前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1段）患者，发病6小时内；若多模式影像提示存在可挽救的缺血半暗带（核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带/核心梗死体积＞1.8），时间窗可延长至24小时。后循环大血管闭塞患者时间窗可放宽至24小时。

-操作流程：血管内治疗需由经验丰富的神经介入医师实施，优先选择支架取栓术（如Solitaire、Trevo支架），联合球囊扩张或动脉溶栓（必要时）。术后24小时复查头颅CT，评估出血转化风险。

二、二级预防

二级预防目标是降低卒中复发风险，需根据卒中病因（TOAST分型）制定个体化方案。

（一）病因学诊断

所有患者需完善以下检查：

-血液检查：血常规、凝血功能、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）、甲状腺功能。

-影像学检查：颈部血管超声（评估颈动脉狭窄程度）、经颅多普勒（TCD）或MRA（评估颅内动脉狭窄）、心脏超声（经胸