偏头痛诊疗规范.docxVIP

偏头痛诊疗规范

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，以反复发作的中重度头痛为主要特征，常伴随恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，严重影响患者生活质量。其诊疗需遵循规范化流程，涵盖精准诊断、分层治疗及长期管理等关键环节，具体内容如下：

一、诊断标准与评估

偏头痛的诊断需严格依据《国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）》标准，结合病史采集、体格检查及辅助检查综合判断。

（一）无先兆偏头痛（偏头痛最常见类型）

需满足以下4项标准：①发作≥5次；②头痛持续4-72小时（未治疗或治疗无效）；③头痛具备以下4项特征中的2项：单侧性、搏动性、中重度疼痛（影响日常活动）、日常体力活动（如行走、爬楼梯）加重头痛；④头痛期间伴随以下至少1项：恶心和/或呕吐，畏光和畏声。

（二）有先兆偏头痛（约占偏头痛患者10%）

需满足：①发作≥2次；②先兆症状符合以下特征：至少1种完全可逆的先兆症状（视觉、感觉或言语/语言症状为主），逐渐发展（≥5分钟），持续5-60分钟；③先兆与头痛存在时间关联（头痛可在先兆前、中或后出现，间隔不超过60分钟）；④排除其他疾病。

（三）辅助检查与鉴别诊断

1.必要检查：首次就诊或症状不典型时，需完善头颅MRI（优先）或CT，排除颅内占位、出血、梗死等器质性病变；监测血压、血糖及血常规、肝肾功能，评估全身状态。

2.鉴别诊断要点：

-紧张型头痛：疼痛多为双侧压迫感/紧箍感，无搏动性，程度轻-中度，无恶心（可有畏光/畏声但不显著），日常活动不加重。

-丛集性头痛：单侧眼眶/颞部剧烈疼痛，持续15-180分钟，发作频率高（1次/隔日至8次/日），伴同侧结膜充血、流泪、鼻塞等自主神经症状。

-药物过度使用性头痛：每月头痛≥15天，且规律使用急性止痛药（如NSAIDs、曲普坦类）≥10天/月（麦角类≥8天/月），停药后头痛缓解。

-继发性头痛：如蛛网膜下腔出血（突发剧烈“霹雳样”头痛，伴脑膜刺激征）、脑肿瘤（头痛进行性加重，伴呕吐、视乳头水肿）、脑膜炎（发热、颈强直）等，需通过影像学或脑脊液检查明确。

二、急性期治疗

急性期治疗目标为快速缓解疼痛、恢复功能，需根据头痛严重程度、伴随症状及患者个体情况分层选择药物。

（一）非特异性药物

适用于轻-中度头痛或中-重度头痛但无禁忌证者。

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选一线药物，如布洛芬（200-400mg/次）、萘普生（250-500mg/次），需在头痛初期服用（发作30分钟内效果最佳）。注意事项：消化道溃疡、肾功能不全者慎用；避免与抗凝药联用。

2.对乙酰氨基酚：镇痛效果弱于NSAIDs，适用于NSAIDs禁忌（如消化道溃疡）或轻度头痛，剂量500-1000mg/次（每日≤4g）。

（二）特异性药物

适用于中-重度头痛或非特异性药物无效者。

1.曲普坦类：5-HT1B/1D受体激动剂，可收缩颅内血管并抑制神经源性炎症，常用药物包括舒马曲普坦（25-100mg口服，或6mg皮下注射）、利扎曲普坦（5-10mg口服）。起效时间：皮下注射10-15分钟，口服30-60分钟。禁忌证：未控制的高血压、冠心病、缺血性脑血管病（因可能诱发血管痉挛）；避免与麦角胺类药物联用（间隔≥24小时）。

2.麦角胺类：如双氢麦角胺（2-4mg口服），适用于曲普坦类无效或偏头痛持续状态，但因副作用（恶心、肢体麻木）及依赖性风险，目前已逐渐被曲普坦类替代。

（三）联合用药与辅助治疗

1.NSAIDs+止吐药：头痛伴严重恶心呕吐时，可联用甲氧氯普胺（10mg）或昂丹司琼（4-8mg），改善药物吸收。

2.曲普坦类+NSAIDs：部分患者联合使用可增强疗效（如舒马曲普坦+萘普生），但需监测胃肠道及心血管风险。

三、预防性治疗

当偏头痛频繁发作（每月≥4天）、急性期治疗无效/副作用显著或严重影响生活时，需启动预防性治疗。目标为减少发作频率、减轻疼痛程度、降低致残性。

（一）药物选择与调整

1.一线药物：

-β受体阻滞剂（如普萘洛尔）：起始剂量20-40mgbid，逐步滴定至有效剂量（通常80-240mg/d），需监测心率（静息心率≥55次/分）及血压，哮喘、房室传导阻滞者禁用。

-抗癫痫药（托吡酯、丙戊酸）：托吡酯起始25mgqn，每2周递增25mg至50-100mgbid（最大200mg/d），常见副作用为感觉异常、认知障碍；丙戊酸起始250mgbid，滴定至500-1500mg/d（需监测血药浓度50-100μg/mL及肝功能），孕妇禁用（致畸风险）。

-钙通道阻滞剂（氟桂利