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关于医保总额预算的分配标准示例

医保总额预算分配标准以保障基本、公平可及、激励约束、动态平衡为原则，综合考虑区域医疗需求、服务能力、运行效率及政策导向等因素，通过基本配置+绩效调整+特殊保障+动态平衡四维模型构建分配体系，具体标准如下：

一、基本配置标准（占年度总额60%-70%）

基本配置以反映区域医疗需求的客观指标为核心，采用因素法测算各定点医疗机构基础预算额度，具体包括以下子项：

（一）参保人群基数（权重40%）

以机构服务范围内上年度末实际参保人数为基准，区分职工医保与居民医保参保人群（权重比为1.2:1）。计算公式为：

基础额度=（职工参保人数×1.2+居民参保人数×1）×区域人均基准预算×系数

注：区域人均基准预算=年度总额×基本配置占比÷（Σ各机构职工参保人数×1.2+Σ各机构居民参保人数×1）；系数根据机构级别调整（一级及以下0.9、二级1.0、三级1.1）。

（二）年龄结构系数（权重20%）

考虑不同年龄段人群医疗需求差异，按65岁以上人口占比、0-14岁人口占比设置调整系数。具体标准：

-65岁以上人口占比每高于区域平均水平1个百分点，系数增加0.5%；每低于1个百分点，系数减少0.3%

-0-14岁人口占比每高于区域平均水平1个百分点，系数增加0.3%；每低于1个百分点，系数减少0.2%

计算公式：年龄调整额=基础额度×（1+年龄结构调整系数）

（三）疾病谱匹配度（权重15%）

根据机构前三年收治病例的ICD-10编码数据，计算与区域前10位高发疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、腰椎间盘突出、白内障、胃炎、骨关节病）的匹配度。匹配度=（机构收治高发疾病例数÷机构总诊疗例数）÷（区域高发疾病例数÷区域总诊疗例数）。匹配度每高于1.0的部分，每0.1增加基础额度的1%；低于0.8的部分，每0.1减少基础额度的0.5%。

（四）历史支出合理性（权重25%）

以机构前三年医保实际支出的平均值为基数，剔除不合理费用（包括超标准收费、分解住院、挂床住院、重复检查等违规费用），按以下规则调整：

-实际支出增长率≤区域平均增长率（前三年区域平均增长率为基准）的，按实际支出的95%计入

-实际支出增长率＞区域平均增长率但≤区域平均增长率+2个百分点的，按实际支出的90%计入

-实际支出增长率＞区域平均增长率+2个百分点的，按实际支出的85%计入

历史支出调整额=（调整后历史支出÷Σ各机构调整后历史支出）×（年度总额×基本配置占比×25%）

二、绩效调整标准（占年度总额15%-20%）

绩效调整以质量优先、控费有效、效率提升为导向，设置服务质量、费用控制、资源效率三类指标，采用基准值+奖惩系数方式计算。

（一）服务质量指标（权重40%）

1.门诊次均费用增长率（基准值：≤3%）：每低于1个百分点，奖励该机构基础预算的0.5%；每高于1个百分点，扣减0.3%

2.住院次均费用增长率（基准值：≤4%）：每低于1个百分点，奖励0.6%；每高于1个百分点，扣减0.4%

3.药占比（基准值：≤28%）：每降低1个百分点，奖励0.2%；超过基准值1个百分点，扣减0.1%

4.耗材占比（基准值：≤18%）：每降低1个百分点，奖励0.2%；超过基准值1个百分点，扣减0.1%

5.患者满意度（基准值：≥85%）：每提高1个百分点，奖励0.1%；低于80%的，扣减0.2%

（二）费用控制指标（权重30%）

1.医保基金使用合规率（基准值：≥98%）：每提高0.5个百分点，奖励0.3%；每降低0.5个百分点，扣减0.4%（违规费用包括串换项目、虚记费用、诱导住院等）

2.日间手术占比（基准值：三级医院≥15%，二级医院≥10%）：每提高2个百分点，奖励0.3%；低于基准值5个百分点以上的，扣减0.2%

3.高值药品使用合理性（基准值：超说明书用药占比≤5%）：每降低1个百分点，奖励0.1%；超过基准值2个百分点以上的，扣减0.2%

（三）资源效率指标（权重30%）

1.CMI值（病例组合指数，基准值：三级医院≥1.2，二级医院≥0.8）：每提高0.1，奖励0.4%；每降低0.1，扣减0.3%

2.DRG组数（基准值：三级医院≥500组，二级医院≥300组）：每增加20组，奖励0.2%；少于基准值50组的，扣减0.1%

3.平均住院日（基准值：三级医院≤9天，二级医院≤7天）：每缩短0.5天，奖励0.3%；每延长0.5天，扣减0.2%

4.预约诊疗率（基准值：≥40%）：每提高5个百分点，奖励0.1%；低于30%的，扣减0.1%

三、特殊保障标准（占年度总额5%-10%）

针对重点人群、重点领域和