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关于医德医风集中整治自查自纠报告

根据国家卫生健康委《关于开展全国医疗机构及其工作人员廉洁从业专项行动的通知》《加强医疗卫生行风建设九项准则》等文件要求，结合省卫健委《全省医德医风集中整治行动实施方案》具体部署，我院于2023年6月至10月开展了为期5个月的医德医风集中整治专项行动。本次整治以强基固本、纠建并举、长效治理为目标，通过全面自查、深入剖析、靶向整改，系统梳理医疗服务全流程中的作风问题，现将自查自纠情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及8个行政后勤部门，重点聚焦门诊、急诊、住院部等服务窗口，以及药品、耗材、设备采购等高风险领域。采取五维联动自查法：一是患者端，发放纸质及电子问卷12000份，回收有效问卷11687份，收集意见建议2346条；二是医护端，组织1500余名职工填写《医德医风自查表》，开展科室内部交叉互评；三是数据端，调取2022年1月至2023年5月门诊处方、检查检验、住院费用等核心数据，运用合理用药监测系统（PASS）、临床路径管理系统进行智能分析；四是案例端，梳理近3年327件医疗投诉、12件医疗纠纷，建立问题台账；五是现场端，由院纪委牵头组成6个暗访组，开展四不两直检查42次，覆盖早中晚全时段、门急诊及病房全场景。

二、主要问题及具体表现

（一）服务态度与沟通能力待提升

门诊患者满意度调查显示，医护沟通耐心度得分78.6分（满分100），较2022年下降2.3分。具体表现为：部分年轻医生存在重技术、轻沟通倾向，对老年患者解释病情时语速过快、专业术语过多，如呼吸内科某主治医师在向75岁肺心病患者解释肺功能检查时，未使用通俗语言，导致患者重复询问3次仍未理解；急诊分诊台个别护士在高峰时段（每日18:00-21:00）因工作压力大，对患者主诉回应简单，如8月15日暗访发现，一名腹痛患者自述疼了3小时，分诊护士仅回复先填表等叫号，未主动询问疼痛性质、伴随症状；住院部存在重治疗、轻关怀现象，某骨科病房护士在为术后患者进行功能锻炼指导时，仅示范动作未讲解康复意义，患者反馈不知道为什么要这样练，心里没底。

（二）医疗行为规范性存在短板

通过合理用药系统筛查，2023年1-5月门诊处方中，存在超说明书用药127例（占比0.8%），其中未签署知情同意书的43例；住院患者检查检验阳性率分析显示，消化内科腹部CT检查阳性率仅56%（合理范围应≥65%），个别病例存在套餐式检查，如一名慢性浅表性胃炎患者住院期间同时开具胃镜、肠镜、腹部CT、全腹彩超四项检查；抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDDs，高于国家要求的40DDDs标准，其中呼吸内科、儿科尤为突出，主要为预防使用疗程过长（平均5.3天，标准≤48小时）；部分科室存在重数量、轻质量倾向，2023年上半年手术例数同比增长12%，但三、四级手术占比仅38%（2022年同期41%），低风险手术占比上升。

（三）廉洁从业风险防控需强化

2022年以来，院纪委收到涉及红包回扣的线索5件，虽均未查实但暴露潜在风险。药品、耗材供应商走访记录显示，个别临床科室主任与供应商接触频繁（2023年1-5月某心内科主任与3家支架供应商会面6次）；部分医务人员对九项准则理解存在偏差，如某外科医生认为患者出院时送的土特产不算红包，2023年3月收受患者赠送的2斤茶叶（价值约200元）；信息科数据显示，2022年有12名医生开具的某品牌降压药处方量占比超过本科室该药品总用量的30%（合理范围≤20%），存在处方偏好嫌疑；医疗设备采购方面，2021年某万元以上设备采购项目中，招标文件技术参数与某特定品牌高度匹配，虽最终未发现利益输送，但合规性存疑。

（四）行业作风建设存在薄弱环节

学术诚信方面，2022年发表的12篇论文中，2篇存在图片重复使用问题（已主动撤稿并全院通报）；会诊管理方面，外院专家会诊存在走流程现象，某肿瘤患者邀请外院专家会诊，专家仅查看病历5分钟即出具意见，未亲自查体；分级诊疗落实不到位，2023年1-5月双向转诊率仅18%（目标30%），存在只转上不转下情况，部分科室以患者病情复杂为由拒绝接收下转患者；医疗广告管理不规范，官方微信公众号曾发布某手术零风险有效率100%等绝对化用语（已删除并整改）。

（五）后勤保障与患者体验不匹配

门诊三长一短问题仍存，7-9月高峰时段（上午8:00-10:00）挂号、缴费、取药平均排队时间分别为15分钟、22分钟、18分钟（目标≤10分钟）；病房环境方面，内科楼3楼卫生间存在异味，7月患者投诉3次；设备维护不及时，8月12日放射科CT机故障导致23名患者检查延误；陪护管理混乱，外科楼2个病房存在一人住院、多人陪护现象，夜间噪音投诉占比达病房投诉的45%；便民服务不足，门诊仅设置