创伤病人的麻醉.pptVIP

严重创伤病人的病情特点病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃1

严重创伤病人的麻醉处理特点对麻醉药物耐受差难以配合局部麻醉麻醉药物作用时间明显延长难以避免误吸常伴有不同程度的脱水，酸中毒常需支持循环功能2

麻醉前病史获取病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能3

麻醉前检诊同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查意识状态（GCS）瞳孔对光反应肢体运动未插管病人应评估气管插管的困难程度注意是否存在颈椎骨折及是否固定是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞失血量评估（根据生命体征）血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等4

不同程度失血引起的生命体征改变≤15%15～30%30～40%≥40%心率＜100＞120＞120＞140收缩压正常正常下降下降脉压正常或增加下降下降下降毛细血管充盈时间正常延长延长或消失消失呼吸频率14～2020～3030～40＞35尿量(ml/h)3020～305～15无尿意识状态焦虑更加焦虑焦虑、错乱错乱到昏睡6

紧急处理主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。7

气道处理创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。8

气管插管术需要立即行气管插管的适应症GCS9的头部创伤病人休克气道阻塞需要镇静的躁动病人全麻病人胸部创伤伴低血容量时复苏后低氧血症心跳骤停9

插管时应注意以下问题使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸面罩通气时避免气体进入胃内10

插管时应注意以下问题非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前0.5~1h前静注提高胃内pH，减少胃容量平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法11

插管时应注意以下问题喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用12

插管时应注意以下问题气管切开是建立气道的最后途径穿透伤导致的口底毁损喉或颈部气管破裂训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开导管建立气道，最大程度地减少创伤13

循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。14

容量复苏及其要解决的三个问题一、恢复有效循环血容量；二、维持血液携带氧的功能；三、维持正常止血功能。（详见创伤病人救治中的容量复苏）15

创伤病人的监测项目无创基本ECG（HR），NBP，R，T，SaO2,EtCO2(趋势图）备选麻醉药浓度和呼吸气体监测有创尿量监测（Foley导尿管），ABP，CVP，TEE置入肺动脉导管的适应证大量出血既往有心脏疾患多发伤或或复合伤监测氧供氧耗颅脑损伤患者液体管理16

麻醉选择区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适用于单一肢体的创伤优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能的困难缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想时需要用静脉药17

麻醉选择椎管内麻醉椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小剂量给药，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。18

麻醉选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持长时间手术过程中病人不能始终安静合作不会影响出血引起的代偿机制19

麻醉计划（AnesthesiaPlan)选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物小剂量的依托米酯、舒芬太尼肌松药的剂量通常并不减少通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长20

麻醉计划（AnesthesiaPlan)药物禁忌氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病