2025年XX市卫生计生监督所中医类医疗机构专项监督检查工作总结.docxVIP

2025年XX市卫生计生监督所中医类医疗机构专项监督检查工作总结

2025年，为全面贯彻落实《中医药法》《医疗机构管理条例》及国家中医药管理局《关于进一步加强中医医院管理的通知》等法律法规和政策要求，切实规范XX市中医类医疗机构服务行为，保障群众中医药服务安全与质量，XX市卫生计生监督所（以下简称“我所”）于3月至10月组织开展了中医类医疗机构专项监督检查工作。本次检查覆盖全市11个区县，涉及中医医院、中西医结合医院、综合医院中医科、中医门诊部、中医诊所及备案中医诊所等6类机构，累计检查机构482家次，其中三级中医医院5家、二级中医医院12家、一级中医医院23家、中西医结合医院8家、综合医院中医科47家、中医门诊部35家、中医诊所（含备案）352家。现将工作情况总结如下：

一、工作组织与实施细节

（一）统筹谋划，构建“三位一体”工作机制

为确保检查实效，我所联合市中医药管理局、市市场监管局建立“行政监管+行业指导+技术支撑”协同机制。一是成立专项工作领导小组，由分管副所长任组长，监督一科、监督二科及各区县监督所负责人为成员，明确“市级统筹、区县主查、交叉复核”的三级责任体系；二是制定《XX市2025年中医类医疗机构专项监督检查方案》，细化检查清单5大类28项，涵盖机构资质、人员资格、诊疗行为、中药管理、院感防控等核心内容；三是组织专题培训3场，邀请中医药专家、法律专家及临床骨干对200余名监督员进行业务培训，重点讲解《中医诊所备案管理暂行办法》《中药处方管理规范》及常见违法违规行为识别要点，同步开展“以查代训”，选派骨干参与省级交叉检查，提升基层监督能力。

（二）分类施策，实施“全链条+精准化”检查模式

针对不同类型机构特点，采取差异化检查策略：对公立中医医院，重点检查三级查房制度、中医优势病种诊疗规范落实情况及中药药事管理；对综合医院中医科，聚焦中西医协同诊疗流程、中医技术临床应用合理性；对中医门诊部及诊所，强化机构备案合规性、医师执业资质、中药饮片质量及诊疗记录完整性。同时，运用“双随机一公开”与重点抽查结合方式，抽取20%机构开展市级复核，对近3年有投诉举报、行政处罚记录的37家机构实施“回头看”，确保问题不反弹。

（三）科技赋能，提升监管效能

依托“XX市智慧卫监”平台，整合医疗机构执业登记、医师注册、中药采购等数据，建立中医类机构监管数据库。检查中使用移动执法终端实时上传现场笔录、影像资料，同步关联电子病历系统调取诊疗记录，实现“检查-记录-反馈-整改”全流程数字化。针对备案中医诊所，开发“备案信息核查模块”，自动比对机构地址、人员资质与备案材料一致性，筛查出12家存在信息不符的机构，为精准执法提供数据支撑。

二、检查重点与突出问题

（一）机构与人员资质规范情况

检查发现，92%的机构持有有效《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记与实际开展业务一致；但仍有18家机构存在问题：其中5家中医诊所超范围开展针灸推拿以外的中医技术（如中药熏蒸、埋线疗法）未及时变更登记，3家综合医院中医科将“中西医结合科”违规登记为“中医内科”，2家一级中医医院因场地变更未重新申请执业登记。人员资质方面，98.6%的中医医师持有有效《医师资格证书》《医师执业证书》，但部分机构存在“注册地点与执业地点不一致”问题，涉及4家诊所的6名医师未完成多点执业备案；1家门诊部存在1名非卫生技术人员从事中医诊疗辅助工作（未参与诊断及处方开具）。

（二）诊疗行为合规性

本次重点抽查门诊病历1200份、住院病历300份，总体合格率91%。存在的主要问题包括：部分机构中医辨证记录不规范，23份门诊病历仅记录“气血不足”等笼统结论，未体现望闻问切四诊信息；中药处方存在超剂量使用情况，11张处方的单味中药剂量超过《中国药典》规定上限（如黄芪使用至60g/剂，超出常规30g/剂标准）；中医外治技术操作不规范，7家机构针灸针具重复使用未做到“一人一针一灭菌”，3家机构在开展刮痧、拔罐时未对患者皮肤状况进行评估记录。此外，3家二级中医医院存在“西医师开具中药处方”现象，涉及医师均未取得中药处方权。

（三）中药药事管理

联合市药监局对中药采购、储存、炮制环节开展联合检查，发现中药饮片质量总体可控，95%的机构从有资质的供应商采购，留存票据及检验报告；但部分机构储存条件不达标，15家诊所中药饮片与西药混放，7家机构库房湿度超标（≥70%）导致饮片霉变；中药炮制方面，2家中医医院存在自制中药丸剂未取得《医疗机构制剂许可证》，涉及品种为“消痞丸”“止咳散”，主要用于内部临床；3家门诊部中药处方未按规定留存（仅保存2个月，未达3年要求）。

（四）医院感染防控

重点检查消毒供应、医疗废物管理及无菌操作。90%的机构能规范执