社区获得性肺炎指南解读(柘荣).pptVIP

指南与实践

--社区获得性肺炎诊断和治疗指南复习宁德市医院呼吸科邓新宇

主要内容概述诊断和鉴别诊断病源学分析抗菌治疗其他问题

概述社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外催患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.

概述CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄的不同而有很大差异，5岁婴幼儿年发病率为15/1000～40/1000，成年人为5/1000～12/1000，其中70~79岁老年人为21/1000，≥80岁老年人则高达42/1000。CAP总体病死率约12％，在人口死因顺位中CAP居第6位，是感染性疾病的首位。何礼贤社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题2006-10-17

诊断和鉴别诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。4.WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

诊断和鉴别诊断肺结核：定义中包括但诊断中排除。肺部肿瘤：可以同时合并CAP。肺泡渗出性疾病：心源性或非心源性肺水肿。非感染性间质性肺疾病：DPLP等。肺血管性疾病：肺栓塞、血管炎。肺不张

诊断和鉴别诊断CAP人院治疗标准：(1)年龄65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾切除术后;⑩器官移植术后;⑧慢性酗酒或营养不良;⑩长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率30次/min;②脉搏120次/min;③动脉收缩压90mmHg;④体温40℃或35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC20x109/L或4x109/L，或中性粒细胞计数1x109/L;②呼吸空气时Pa0260mmHg,Pa02/Fi02300或PaC0250mmHg;③血肌配(SCr)106umol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L;④血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%;⑤血浆白蛋白25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APT)延长、血小板减少;⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

诊断和鉴别诊断重症肺炎诊断标准(入住ICU)：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg,Pa02/Fi02300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg。(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大)50%。(7)少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

病源学分析刘又宁等，中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006,29;3-8

病源学分析无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等。住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等。住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP中已占重要地位。

病源学分析增加特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌：年龄65岁，3个月内用过β内酰胺类抗生素，酗酒，多种临床合并症，免疫抑制性疾病，接触日托中心儿童。军团菌：吸烟，免疫缺陷，肝肾功能衰竭，糖尿病，恶性肿瘤。肠道革兰阴性杆菌：居住在养老院，心、肺基础病，多种临床合并症，近期应用过抗生素治疗。铜绿假单胞菌：结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)，应用搪皮质激素，过去1个月中广谱抗生素应用7d，营养不良，外周血中性粒细胞计数1x109/L。

病源学分析

抗菌治疗经验性用药：不是医生个人经验，要结合病人可能的致病菌和当地细菌耐药情况。