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人工肝血液净化系统治疗指南2025

人工肝血液净化系统作为肝衰竭及相关疾病重要的支持治疗手段，其临床应用需遵循科学、规范的操作流程，结合患者个体化特征制定治疗方案，以最大化治疗获益并降低并发症风险。本指南基于近年来临床研究进展、循证医学证据及专家共识，从适用范围、治疗前评估、方案选择、操作规范、监测与并发症管理、疗效评估及特殊人群处理等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供标准化指导。

一、适用范围与术语定义

人工肝血液净化系统主要适用于各种原因导致的肝衰竭及相关并发症的支持治疗，包括：（1）急性肝衰竭（ALF）：起病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病；（2）亚急性肝衰竭（SALF）：起病15天至26周内出现肝衰竭表现；（3）慢加急性肝衰竭（ACLF）：慢性肝病基础上24周内出现急性肝功能失代偿；（4）慢性肝衰竭（CLF）：肝硬化基础上肝功能进行性减退；（5）肝移植围手术期支持（术前桥接、术后无功能肝支持）；（6）其他严重肝病相关并发症（如严重胆汁淤积、肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级、肝肾综合征等）。

本指南中涉及的核心术语定义如下：

-非生物型人工肝（NBAL）：通过物理或化学方法清除毒素，包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、分子吸附再循环系统（MARS）、普罗米修斯系统（Prometheus）等；

-生物型人工肝（BAL）：整合生物反应器（含肝细胞）的体外系统，兼具代谢支持与解毒功能；

-混合型人工肝（HAL）：非生物型与生物型技术结合的复合系统；

-治疗剂量：以血浆置换为例，单次置换量定义为患者血浆容量（PV）的倍数，PV计算公式为PV（L）=0.041×体重（kg）+0.074（女性）或0.041×体重（kg）+0.106（男性）；

-置换液：用于血浆置换的替代液体，包括新鲜冰冻血浆（FFP）、人血白蛋白、晶体液等。

二、治疗前评估

治疗前需完成全面评估，明确适应症、排除禁忌症，并制定个体化方案。

（一）临床评估

1.肝功能评估：检测血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、胆碱酯酶（CHE）等。ALF/SALF患者TBil常＞171μmol/L，INR≥1.5（排除其他凝血异常因素）；ACLF/CLF患者需结合Child-Pugh评分（≥7分）或MELD评分（≥18分）判断。

2.全身状况评估：监测生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、意识状态（肝性脑病分级）、尿量（评估肾功能）、腹部体征（腹水程度）等。肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级患者需重点关注气道保护。

3.病因学诊断：明确肝衰竭病因（如HBV/HCV感染、药物性肝损伤、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病等），针对病因治疗（如抗病毒、停用肝损药物、免疫抑制剂）需与人工肝治疗同步进行。

（二）禁忌症评估

绝对禁忌症包括：（1）难以纠正的休克（收缩压＜80mmHg且对补液/升压药无反应）；（2）严重活动性出血（如消化道大出血、颅内出血）；（3）严重心功能不全（NYHA心功能Ⅳ级）或重度心律失常（如室性心动过速）；（4）对治疗相关耗材（如血浆、灌流器吸附材料）严重过敏且无替代方案；（5）晚期恶性肿瘤或多器官功能衰竭终末期（预计生存时间＜24小时）。

相对禁忌症包括：（1）血小板＜50×10?/L或凝血功能显著异常（INR＞3.0）未纠正；（2）中度活动性出血（如鼻出血、牙龈出血）；（3）中度心功能不全（NYHAⅢ级）；（4）妊娠中晚期（需综合评估母体与胎儿风险）。

三、治疗方案选择与实施

根据患者病因、病情严重程度及器官功能状态，选择单一或联合模式，优先推荐非生物型人工肝作为一线治疗，生物型/混合型人工肝可在有条件的中心用于特定病例。

（一）非生物型人工肝模式选择

1.血浆置换（PE）：

-适应症：高胆红素血症（TBil＞342μmol/L）、严重毒素蓄积（如肝性脑病）、需要补充凝血因子（INR＞2.0）；

-操作参数：单次置换量1.0-1.5倍PV（通常2000-4000ml），置换液比例为FFP:白蛋白:晶体液=6:3:1（肝性脑病患者可减少FFP比例以降低氨负荷）；

-治疗频率：ALF/SALF患者每日或隔日1次，连续3-5次；ACLF/CLF患者每周2-3次，直至病情稳定或肝移植。

2.分子吸附再循环系统（MARS）：

-适应症：合并肝肾综合征（血肌酐＞176.8μmol/L）、严重电解质紊乱（如高钠/高钾血症）、脂溶性毒素（如胆汁酸）蓄积；

-操作参数：血流量15