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著名中医详细问诊单

中医诊疗，首重问诊。一份详尽的问诊单，如同医者的“望闻问切”之延伸，是深入了解患者病情、把握疾病本质、进而精准辨证施治的关键环节。它不仅是信息的收集，更是医者与患者之间建立信任、共同探寻健康密码的桥梁。以下这份问诊单，力求全面细致，旨在为准确诊断提供坚实的信息基础。

一、一般情况与主诉

1.基本信息：

*姓名：

*性别：

*年龄：

*婚否：

*职业：

*联系方式：（此处可留空，由患者自行决定是否填写及填写方式）

*就诊日期：

2.主诉：

*您本次就诊最主要的不适是什么？（请详细描述，例如：咳嗽咳痰X天/月，胃脘胀痛X天/月，头晕头痛X天/月等）

*这些不适从什么时候开始的？

*发作时的具体感受是怎样的？（例如：疼痛是胀痛、刺痛、隐痛还是绞痛？）

*持续了多长时间？是持续性的还是间歇性的？

*发作的频率如何？（例如：每天几次，每周几次？）

二、现病史（当前疾病的发生、发展、演变过程）

1.发病情况：

*发病前有无明显诱因？（如：受凉、劳累、饮食不节、情绪波动、外伤、特殊接触史等）

*疾病初起时有哪些症状？是如何变化的？（从轻到重、从重到轻，还是时好时坏？）

2.主要症状特点：

*（针对主诉症状详细询问）部位：具体在身体哪个部位？是否固定？有无放射？

*性质：如疼痛的性质（胀、痛、酸、麻、重、痒、灼热、冰冷等）；分泌物的颜色、性质、气味等。

*程度：轻微、中度、严重，是否影响睡眠、饮食、工作？

*加重与缓解因素：什么情况下会加重？什么情况下会缓解？（如：饮食后、空腹时、遇冷、遇热、活动后、休息后、情绪变化等）

3.伴随症状：

*在主要不适的同时，还有哪些其他不舒服的感觉？（如：发热、恶寒、出汗、口渴、口苦、恶心、呕吐、胸闷、心慌、乏力、消瘦、失眠、多梦等，请详细描述）

4.诊治经过：

*发病后是否到其他医院或诊所就诊过？诊断为何病？

*做过哪些检查？（如：化验、B超、CT等，请告知结果或携带报告）

*用过哪些药物治疗？（中药、西药，请具体说明药名、用法、用量、效果如何）

*症状有无改善或加重？

三、既往史与个人史

1.既往健康状况：

*平素身体状况如何？（健壮、一般、较弱）

*曾患过哪些疾病？（如：高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、肾炎、哮喘、结核、甲状腺疾病、自身免疫性疾病等）

*有无手术史、外伤史、输血史？

*有无药物过敏史、食物过敏史？

2.个人生活史：

*饮食习惯：平时饮食规律吗？口味偏好？（喜酸、甜、苦、辣、咸？喜热饮、冷饮？）有无特殊饮食嗜好？（如：烟酒、浓茶、咖啡等，如有，请说明量和频率）

*作息习惯：平时作息规律吗？一般几点睡觉，几点起床？睡眠质量如何？（入睡难易、多梦、易醒、早醒等）

*劳逸情况：工作性质？体力劳动还是脑力劳动？是否经常感到疲劳？运动情况如何？

*情志状况：平时情绪如何？（易急躁、易怒、易忧郁、思虑过多、精神紧张、压力大等）

*二便情况：

*大便：每日几次或几日一次？性状如何？（成形、稀溏、干结、先干后稀）颜色？有无粘液、脓血、未消化食物？有无里急后重感？

*小便：颜色？（清、淡黄、深黄、茶色等）次数？有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感？夜尿几次？

3.女性患者需补充（月经、带下、胎产史）：

*月经史：初潮年龄？周期？（多少天一次）经期？（持续几天）经量？（多、中、少）颜色？（鲜红、暗红、紫黑）有无血块？有无痛经？经前有无乳房胀痛、腰酸、情绪改变等？末次月经日期？

*带下史：白带量、颜色、质地、气味有无异常？有无外阴瘙痒？

*胎产史：结婚年龄？怀孕次数？生育次数？流产次数？有无宫外孕、葡萄胎史？末次生产/流产时间？

4.男性患者需补充：

*有无遗精、滑精、阳痿、早泄等情况？

*有无尿频、尿急、尿痛、尿等待、尿分叉等前列腺相关症状？

四、家族史

*父母、兄弟姐妹、子女健康状况如何？

*家族中有无与患者类似的疾病？

*有无遗传性疾病、传染病或其他特殊疾病史？（如：高血压、糖尿病、肿瘤、精神疾病等）

五、全身情况（请根据自身感受详细描述）

1.寒热：平时怕冷还是怕热？或寒热往来？有无固定部位的寒热感？（如：手足心热、背冷等）

2.汗：平时容易出汗吗？出汗部位？（全身、头部、手足心、腋下等）睡着后是否出汗（盗汗）？活动后出汗情况？

3.头身：有无头痛、头晕、头重？有无肢体疼痛、麻木、沉重、无力、酸困等？

4.二便：（可参考个人生活史中“二便情况”，此处可补充或详述）

5.饮食口