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【自查报告】贾戈卫生院自查报告

我院始终坚持以人民健康为中心，严格按照国家医疗卫生相关法律法规及上级主管部门要求，全面开展各项医疗卫生服务工作。为进一步规范医疗行为、提升服务质量、保障医疗安全，近期组织开展了全面自查工作，现将具体情况报告如下：

在医疗质量管理方面，我院严格执行诊疗规范和操作流程，建立了覆盖医疗全过程的质量控制体系。每月定期开展病历质量管理工作，2023年共抽查运行病历320份、出院病历480份，病历书写合格率由年初的86%提升至年末的95%。针对自查中发现的病程记录不及时、上级医师查房记录不规范等问题，组织开展了3次病历书写专题培训，培训覆盖全院临床医师，并对存在问题的病历进行一对一指导整改。在处方管理上，严格落实处方点评制度，每月随机抽取处方200张，全年共点评处方2400张，不合理处方占比从第一季度的12%降至第四季度的4.5%。主要问题集中在抗生素滥用、用法用量不适宜等方面，通过组织《处方管理办法》专项学习、对不合理处方医师进行约谈等措施，有效提升了处方规范性。医疗技术应用方面，严格执行医疗技术临床应用管理办法，对开展的一级、二级医疗技术进行全面梳理，建立技术档案15份，定期开展技术风险评估，确保技术应用安全。2023年未发生因医疗技术应用不当引发的医疗纠纷。医疗安全（不良）事件上报机制运行良好，全年共上报不良事件28例，其中药物不良反应8例、护理不良事件12例、医疗差错8例，均按照“根本原因分析”方法进行处理，制定整改措施32条，已落实整改26条，整改完成率81.25%。针对典型案例，如“静脉输液外渗导致局部肿胀”事件，组织全院护理人员进行案例分析，修订了静脉输液操作流程，增加了高危药品输注巡视频次，同类事件发生率显著下降。

公共卫生服务工作扎实推进，国家基本公共卫生服务项目全面落实。居民健康档案管理方面，辖区内常住居民28600人，已建立居民健康档案26800份，建档率93.7%，电子档案建档率92.3%，动态使用率78.5%。2023年新增档案1200份，更新档案信息8500条，重点人群档案更新率达90%以上。慢性病管理成效显著，高血压患者规范管理1850人，规范管理率85.2%，血压控制率68.3%；糖尿病患者规范管理820人，规范管理率83.6%，血糖控制率62.1%。为提升慢性病管理质量，组建了由全科医师、公卫医师、护士组成的慢性病管理团队12个，开展慢性病患者随访服务，全年累计随访高血压患者7400人次、糖尿病患者3280人次，对血压、血糖控制不佳的患者及时调整治疗方案，并联合上级医院专家开展会诊12次。预防接种工作规范开展，全年完成一类疫苗接种12800剂次，接种率98.5%，疫苗冷链管理严格执行“双人双锁、温度监测”制度，全年冷链设备温度监测合格率100%，未发生疫苗储存运输不当事件。儿童健康管理方面，为辖区内0-6岁儿童建立健康档案2100份，开展新生儿访视185人次，婴幼儿健康管理1650人次，儿童生长发育监测率92%，对发现的营养不良儿童12名进行专案管理，制定个性化营养指导方案，跟踪干预后均恢复正常。孕产妇健康管理服务规范，早孕建册率96%，产前检查率95%，产后访视率93%，高危孕产妇管理率100%，全年管理高危孕产妇35人，均落实专人专案管理，未发生孕产妇死亡事件。健康教育工作形式多样，全年开展健康知识讲座48场，受众达3200人次；发放宣传资料15种、2万余份；设置宣传栏12个，更新内容12期；利用微信公众号推送健康知识文章156篇，阅读量达5万余次。针对老年人、慢性病患者等重点人群，开展“高血压防治”“糖尿病饮食指导”等主题宣传活动18场，有效提升了居民健康素养水平。

医院感染控制工作严格落实各项规章制度，院感管理组织体系健全，成立了由院长任组长的院感管理委员会，下设院感管理科，配备专职院感管理人员2名，各科室设院感监控小组，形成了院科两级管理网络。手卫生依从性持续提升，通过在各诊疗区域配备速干手消毒剂、张贴手卫生流程图、开展手卫生知识培训和考核等措施，2023年手卫生依从性达到82%，较去年提升15个百分点。消毒灭菌效果监测规范开展，每月对手术室、供应室、检验科等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品进行采样监测，全年共采样1200份，合格率98.5%。对不合格样本，如“手术室空气培养菌落数超标”问题，及时查找原因，更换高效过滤器，加强通风换气，复查后合格率达到100%。医疗废物管理规范，严格执行分类收集、专人转运、登记制度，医疗废物暂存点设置符合要求，配备防渗漏、防锐器穿透设施，与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，全年安全处置医疗废物3.2吨，分类正确率98%，未发生医疗废物流失、泄漏事件。重点部门院感控制措施到位，手术室严格执行无菌操作规程，手术器