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直肠癌

【概述】

在我国大肠癌中，直肠癌约占60%-75%，国内大肠癌患者发病年龄中位数在45岁左右。大肠癌的确切病因至今尚未完全清楚。临床大体分型可分为肿块型、溃疡型和浸润型；按组织学可分为腺癌、粘液腺癌、未分化癌等。手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法。其5年生存率为

【诊断要点】

病史：大部分病人以便血或大便习惯改变为主诉。

症状和体征：①直肠刺激症状：腹泻、里急后重、便不尽感；②病变破溃感染症状：排便出血，同时有粘液排出；严重时有脓血便；③肠壁狭窄梗阻症状：腹胀、腹痛，晚期有大便困难，粪便变细变形。

辅助检查：①直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，约80%直肠癌可经直肠指诊发现；②直肠镜或乙状结肠镜：镜检取病理是诊断直肠癌的金标准，是术前必做的检查；③钡灌肠检查：可排除结肠多发性原发癌和息肉病变。

【诊断依据】

上述的典型症状和体征；

多数患者直肠指诊可触及肿物

镜检取病理是诊断直肠癌的金标准。

【鉴别诊断】

内痔：直肠指诊可触及质软、活动的肿物，无触痛，直肠镜检查可确诊；

息肉：镜检可见表面光滑，边界清楚，取病理可确诊；

肠炎和慢性痢疾：往往有不洁饮食病史，经过保守治疗有明显好转，查便常规、细菌培养可有阳性发现。

【手术适应症】

病理证实，没有明显远隔转移，没有重要脏器合并症，能够耐受手术的患者，都应积极手术根治。

【手术禁忌症】

明显的远处转移证据；

有心脑肾等重要脏器合并症；

年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。

【治疗原则】

腹会阴联合切除术（Miles手术）：适用于距离肛门7cm以内的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤5cm直径以及全部肛管括约肌。乙状结肠近端在左下腹壁作永久性人工肛门。

若病人年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合术者，可经腹行直肠切除，永久性结肠造口（Hartmann手术），即经腹将肿瘤切除，远端直肠封闭，近端结肠拉出做人工肛门。

直肠前切除术（Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm以上，直肠在腹腔内与乙状结肠行端端吻合或端侧吻合，完全保留肛门和肛管括约肌。

经腹肛托出式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm，难以采用经腹切除而又想尽量保留肛门者。

【转归标准】

治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。

好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。

未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。

死亡

【危重症】

急性肠梗阻：临床上出现典型的痛吐胀闭症状，做腹平片发现液气平，即可诊断；处理上在胃肠减压，补充容量、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。