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2025年医院病案科工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院整体战略部署下，病案科以“质量为基、数据为翼、服务为本”为核心导向，围绕电子病历规范化管理、病案数据深度应用、质控体系迭代升级三大主线，全面推进科室职能从“传统归档保管”向“全周期数据治理”转型。全年完成门急诊及住院病案归档18.7万份，电子病历归档率100%，结构化数据占比提升至82%；通过质控闭环管理，病案首页主要诊断选择正确率从89%提升至95%，编码错误率从5.2%降至2.1%；为临床科研、医保支付、医院管理提供数据支撑1200余次，其中参与的“基于病案数据的DRG成本管控模型”获省级医院管理创新案例奖。现将本年度工作总结及下年度计划汇报如下：

一、2025年工作总结

（一）以质控体系升级为抓手，筑牢病案质量根基

1.构建“全流程+智能化”质控模式。突破传统“终末抽查”局限，建立“环节质控-终末审核-持续改进”三级质控体系：环节质控覆盖入院记录、手术记录、出院小结等关键节点，通过电子病历系统嵌入120条逻辑校验规则，实现“实时预警-医生修正-质控复核”闭环，2025年环节质控触发预警4.3万次，问题解决率98.6%；终末质控采用“人工+智能”双轨制，智能质控系统自动筛查主要诊断与手术操作不匹配、编码漏填等18类常见问题，人工复核重点关注疑难病例，全年终末质控覆盖100%归档病案，问题病案整改率100%。

2.深化编码标准化建设。针对ICD-10编码易混淆、ICD-11过渡阶段规则不熟悉等问题，建立“编码小组-临床医生-临床药师”三方协同机制：编码员每月抽取50份疑难病案与临床医生面对面讨论，明确诊断逻辑；联合药学部梳理“特殊用药与诊断关联”清单，避免因药物名称误判导致编码错误；全年组织编码专项培训8次，覆盖临床科室1200人次，编码准确率较2024年提升3.1个百分点。

3.强化质控结果应用。将病案质量与科室绩效考核、医生职称晋升直接挂钩，制定《病案质量扣分细则》，明确主要诊断错误扣5分/例、编码漏填扣3分/例等20项具体指标；2025年累计扣减科室绩效12.6万元，推动临床医生主动重视病案书写规范；同时，针对高频问题（如术后并发症漏报）形成《质控简报》12期，反馈至医务部、质控办，推动修订《住院病历书写规范》，从制度层面减少问题发生。

（二）以信息化建设为支撑，推动数据资产价值释放

1.完成电子病历系统3.0版升级。重点优化“结构化录入-智能归档-数据清洗”功能：结构化录入模块新增200个自定义字段，覆盖心血管、肿瘤等优势学科的特色诊疗信息，如“冠心病患者支架类型及置入位置”“肿瘤患者分子分型数据”，结构化数据占比从68%提升至82%；智能归档模块实现“自动校验-缺项提醒-一键归档”，归档时间从平均3天缩短至6小时；数据清洗模块引入自然语言处理（NLP）技术，自动识别“主诉与现病史矛盾”“检查结果未记录”等非结构化数据问题，清洗效率提升40%。

2.打通多系统数据壁垒。与医保结算系统、医院运营管理系统（HRP）、公共卫生信息平台完成接口对接：与医保系统对接后，实现病案首页与医保结算数据实时校验，2025年拦截医保不合理收费437例，涉及金额216万元；与HRP系统对接后，为成本核算提供“病例-项目-资源消耗”全链条数据，支撑DRG/DIP精细分组；与公卫平台对接后，自动提取传染病、慢性病数据并推送至疾控部门，上报及时率从85%提升至99%。

3.拓展数据服务场景。成立“病案数据应用小组”，针对不同需求提供定制化服务：为临床科研团队提供“近5年乳腺癌手术方式与生存预后”数据挖掘，协助发表SCI论文3篇；为医务部提供“围手术期并发症发生率”分析报告，推动优化围术期管理流程；为医院管理层提供“DRG病组成本-效率-质量”三维分析，辅助调整学科发展策略（如限制低权重、高成本病组收治，重点发展技术难度高、资源消耗合理的病组）。

（三）以团队能力建设为核心，夯实持续发展基础

1.优化人才梯队结构。通过“内部培养+外部引进”，新增编码员2名（均具备中级职称）、数据分析师1名（统计学硕士），团队本科以上学历占比从75%提升至88%；建立“导师制”培养机制，由资深编码员带教新人，制定“3个月基础编码-6个月疑难病例-1年独立上岗”成长路径，2025年新员工独立上岗时间缩短至9个月。

2.开展多元化培训。全年组织内部培训12次（内容涵盖ICD-11编码规则、NLP数据清洗技术、科研数据挖掘方法）、外部进修4人次（赴国家级病案管理培训基地学习）、跨科室交流6次（与临床、信息、医保部门联合研讨）；引入“编码技能大赛”“数据应用案例评比”等激励机制，激发团队学习动力，2名编码员获省级“优秀编码能手”称号。