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心血管内科指南

心血管疾病是全球范围内威胁人类健康的主要公共卫生问题之一，其发病率、致残率及死亡率均居各类疾病前列。随着人口老龄化加剧、生活方式改变及代谢性疾病流行，心血管疾病的防治已成为临床工作的重点。本文围绕心血管内科常见疾病的诊疗规范、患者管理及预防策略展开系统阐述，旨在为临床实践提供科学、实用的参考依据。

一、常见心血管疾病的临床特征与诊断要点

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

冠心病是因冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一组疾病，包括稳定型心绞痛（SAP）、不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中，急性冠脉综合征（ACS）涵盖UA、NSTEMI和STEMI，是冠心病的急重症类型。

临床表现：稳定型心绞痛多表现为劳力或情绪激动诱发的胸骨后压榨性疼痛，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；ACS则疼痛程度更重、持续时间更长（＞20分钟），常伴出汗、恶心、呼吸困难，部分患者以牙痛、上腹痛等不典型症状起病。

诊断关键：1.症状评估结合危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史）；2.静息心电图可显示ST-T改变，但约30%患者发作间期无异常，需动态心电图（Holter）或运动负荷试验（如Bruce方案）捕捉缺血证据；3.心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白I/T，hs-cTn）是诊断心肌梗死的核心指标，NSTEMI患者hs-cTn超过99百分位参考上限且动态升高，STEMI则以持续ST段抬高（≥1mm）为特征；4.冠状动脉CT血管造影（CCTA）可用于低中危患者的无创筛查，而冠状动脉造影（CAG）仍是诊断“金标准”，可明确病变部位、狭窄程度及血流情况（TIMI分级）。

（二）高血压

高血压定义为未使用降压药物时，非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg（合并糖尿病、慢性肾病等患者目标值可调整至＜130/80mmHg）。根据血压水平分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/110mmHg），需结合危险因素（年龄、吸烟、血脂异常等）、靶器官损害（左室肥厚、微量白蛋白尿、视网膜病变）及临床并发症（脑卒中、心梗、肾衰）进行危险分层（低危、中危、高危、很高危）。

继发性高血压识别：对起病年龄＜30岁、血压难以控制（≥3种药物仍未达标）、伴低血钾或腹部血管杂音者，需排查肾实质性（慢性肾炎）、肾血管性（肾动脉狭窄）、内分泌性（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）及睡眠呼吸暂停综合征等继发因素。常用检查包括肾动脉超声、血浆肾素-醛固酮比值（ARR）、24小时尿儿茶酚胺等。

（三）心力衰竭（心衰）

心衰是各种心脏疾病进展至终末阶段的临床综合征，以心室射血或充盈功能受损为核心，表现为呼吸困难、乏力及液体潴留。根据左室射血分数（LVEF）分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）及中间范围射血分数心衰（HFmrEF，40%≤LVEF＜50%）。

诊断要点：1.症状与体征：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（肺淤血）；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿（体循环淤血）；2.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）升高（排除肾功能不全等干扰因素）；3.心脏超声：评估LVEF、室壁运动、心脏结构（如左房/左室大小）及瓣膜功能；4.其他检查：胸部X线可见肺淤血、KerleyB线；心肌活检用于疑似心肌炎症或浸润性疾病（如淀粉样变性）。

（四）心律失常

心律失常是心脏电传导系统异常导致的心跳频率或节律改变，常见类型包括：

-心房颤动（房颤）：最常见的持续性心律失常，表现为心悸、气短、乏力，听诊第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。心电图显示P波消失，代之以f波（350-600次/分），RR间期不规则。需评估卒中风险（CHA?DS?-VASc评分）及出血风险（HAS-BLED评分），指导抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班）。

-室性心动过速（室速）：多见于器质性心脏病（如心梗后），心电图表现为连续3个以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形（＞120ms），可进展为室颤（心脏骤停的主要原因）。

-房室传导阻滞（AVB）：分为一度（PR间期＞200ms）、二度（莫氏Ⅰ型/Ⅱ型）及三度（房室分离，心室率40-60次/分），严重者需植入永久起搏器。

诊断工具：12导联心电图为基础，Holter用于捕捉阵发性心律失常，食管心电图可鉴别室上速类型，电生理检查（EPS）是诊断复杂心律失