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中医呼吸内科门诊病历范文

患者张某某，男性，65岁，汉族，退休木工，2023年10月15日就诊于某中医院呼吸内科门诊。

主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷反复发作半年，加重1周。

现病史：患者半年前因受凉后出现咳嗽，初始为干咳，3日后转为咳白黏痰，量少（每日约10ml），不易咯出，伴胸部憋闷感，活动后（如爬2层楼梯）胸闷加重，休息5-10分钟可缓解。无发热、胸痛、咯血，自服“复方甘草片”（具体剂量不详）后咳嗽稍减轻，但遇冷空气刺激或劳累后仍反复发作，每月发作1-2次，痰量渐增（增至每日20ml），质转稀，色白易咯。1周前因天气骤凉未及时添衣，咳嗽明显加剧，每日咳嗽次数约20-30次，以晨起及夜间入睡前为甚，咳黄白相间痰，量增多（每日约30-40ml），痰中偶见泡沫，咯痰后胸闷稍缓，但静息时亦感胸部发紧，稍动（如平地行走50米）即觉气促，需暂停休息。伴鼻塞、流清涕，无咽痛、发热，自服“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日）3日，症状无改善。近1周纳食减少，每餐仅进半碗稀粥，无明显饥饿感，口淡乏味，夜间入睡困难（约需1小时方能入睡），睡后易醒（每晚醒2-3次），醒后难以再眠，总睡眠时间约4-5小时，大便偏稀（黄色软便，无黏液脓血），每日1-2次，无腹痛；小便调，色淡黄，无尿频、尿急。

既往史：有“慢性支气管炎”病史5年（2018年因反复咳嗽咳痰于某三甲医院诊断），每年秋冬季节发作，持续2-3个月，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术、外伤及输血史；无食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，久居潮湿环境（住一楼，地面常返潮）；从事木工工作30年，长期接触木屑粉尘；吸烟史30年（每日约10支），2021年已戒；饮酒史20年（白酒，每月1-2次，每次约50ml），已戒5年；否认吸毒史；饮食偏嗜咸鲜，喜食腌制菜；作息不规律（退休前常因工作熬夜），现每日晨起6点，夜间11点后入睡。

家族史：父母已故（父亲因“肺癌”去世，母亲因“脑梗死”去世）；有1兄，患“慢性阻塞性肺疾病”；否认其他家族遗传性疾病史。

四诊摘要：

望诊：神志清楚，精神倦怠，面色萎黄少华，形体偏胖（身高168cm，体重75kg，BMI26.5kg/m2），自动体位，呼吸稍促（约20次/分）；咽部稍红，无充血及滤泡增生；舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻而滑，根部略厚；指甲淡红，无紫绀；皮肤湿冷，无皮疹、出血点。

闻诊：咳嗽声重浊，每咳3-5声后咯痰1次，痰鸣音明显（喉间及胸背部可闻及）；语言低微，语声断续（说话5-6句后需停顿换气）；无异常气味（如口臭、烂苹果味）。

问诊：除现病史所述症状外，诉怕冷明显（比常人多穿1件毛衣），无汗；口不干不苦，无反酸、烧心；无关节疼痛、肢体麻木；无夜间盗汗、午后低热；近半年体重无明显变化（波动在2kg内）。

切诊：双侧桡动脉寸关尺三部均可得，脉滑而兼弱（右寸脉弱于左寸），重按无力；双侧肺俞、脾俞穴压痛（+）；腹部软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。

辅助检查（2023年10月14日，本院）：

1.血常规：白细胞计数10.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.胸部正位片：双肺纹理增粗、紊乱，以双下肺为著，未见实质性浸润影及结节灶，肺门影稍增浓，心影大小形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

3.肺功能检查（舒张试验前）：第一秒用力呼气容积（FEV1）1.8L（预计值2.7L），FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值）68%（参考值≥70%），FEV1占预计值百分比65%（提示中度阻塞性通气功能障碍）。

4.痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰染色见革兰阳性球菌（少量）及革兰阴性杆菌（少量），未找到抗酸杆菌。

辨证分析：患者年近七旬，肺气渐衰，复因长期木工劳作，吸入粉尘伤肺，加之久居湿环境，脾虚失运，水湿内停，聚而为痰，痰浊伏肺，肺失宣肃，故见咳嗽、咳痰、胸闷反复发作。本次因外感风寒，肺卫失宣，引动伏痰，痰邪与风寒相搏，故咳嗽加重、痰色转黄白（寒痰初化热之象）；风寒束表，腠理闭塞，故见鼻塞、流清涕、无汗；肺气虚则宗气不足，故动则气促、语声低微；脾虚失运，痰湿中阻，故纳少、口淡、大便偏稀；舌淡胖、边齿痕、苔白腻滑、脉滑，均为痰湿内蕴之征；脉弱（尤其右寸）、面色萎黄，提示肺脾气虚。综上，本病属本虚标实，本为肺脾气虚，标为痰湿壅肺兼外感风寒。

诊断：

中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证，