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2025年三甲医院复审应知应会大全

医疗质量安全核心制度是医院运行的基石，首诊负责制要求接诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转归全程负责，不得因患者病情复杂、涉及多学科或存在费用问题推诿，需及时完成病历书写并向上级医师汇报，遇急危重症立即启动应急预案，确保患者得到连续救治。三级查房制度明确主任医师每周至少1次、主治医师每日1次、住院医师每日2次查房，查房时需系统询问病史、细致体格检查、分析辅助检查结果，提出诊断依据和治疗方案，对疑难病例组织讨论，住院医师需准确记录查房内容，主治医师审签，主任医师定期抽查。疑难病例讨论制度适用于入院72小时诊断不明、治疗效果不佳、病情危重或存在重大手术风险的病例，由科主任或上级医师主持，相关科室人员参与，讨论前需完善各项检查，准备病例资料，讨论后形成书面记录，明确下一步诊疗计划。会诊制度分为急会诊和普通会诊，急会诊要求10分钟内到达现场，普通会诊48小时内完成，会诊医师需具备相应资质，详细查看患者，提出明确会诊意见并记录，申请科室对会诊意见执行情况进行追踪。

患者安全目标落实需贯穿诊疗全过程，患者身份识别严格执行“双人核对”和“双标识”原则，在执行各项操作前（如给药、输血、手术、检查），需同时核对患者姓名和病历号，意识不清、儿童、老年痴呆等特殊患者需由家属或陪护人员确认，新生儿使用床头卡和腕带双重标识。手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个环节，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者信息、手术名称、手术部位（标记确认）、麻醉方式、术前准备情况等，核查结果记录于《手术安全核查表》并三方签字。用药安全管理要求医师开具处方时注明过敏史，药师调剂前核对处方合法性、规范性和适宜性，对高警示药品（如胰岛素、肝素、氯化钾）实行双人核对，护士给药前需“三查七对”（操作前、中、后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），特殊药品（如化疗药、毒麻药）使用前需双人复核，建立用药错误应急预案，发生错误后立即停药、评估患者状况、上报不良事件并分析改进。

医院感染防控体系需覆盖全流程，手卫生设施按床位数1:1配备，各诊疗区域设置非手触式水龙头、洗手液、干手设施和手卫生流程图，医护人员严格执行六步洗手法，手卫生依从性≥95%，每季度开展手卫生效果监测，细菌菌落数≤10cfu/cm2。多重耐药菌监测由院感科定期发布耐药菌流行趋势，临床科室发现多重耐药菌感染或定植患者，立即采取接触隔离措施，在床头和病历夹标注隔离标识，患者安置于单间或同类患者集中安置，医疗器械专人专用，诊疗操作后进行终末消毒，医护人员穿隔离衣、戴手套，限制探视人员。医疗废物管理实行分类收集，感染性废物（如污染敷料、引流液）装入双层黄色医疗废物袋并扎紧袋口，损伤性废物（针头、刀片）放入防刺穿、防渗漏容器，病理性废物（手术切除组织、病理标本）浸泡于福尔马林固定液中，医疗废物暂存点保持通风、清洁，设有明显警示标识，与生活垃圾严格分开，由有资质的机构转运，转运记录保存3年。

护理管理需严格执行分级护理标准，特级护理适用于病情危重、需严密监护生命体征的患者（如多器官功能衰竭、重大手术后），需24小时专人护理，每15-30分钟监测生命体征，记录出入量，保持呼吸道和管路通畅；一级护理针对病情不稳定患者，每小时巡视，观察意识、瞳孔、皮肤黏膜及引流情况，协助翻身预防压疮；二级护理患者病情稳定，每2小时巡视，指导康复活动；三级护理患者病情较轻，每3小时巡视，提供健康宣教。护理文书书写需遵循客观、真实、准确原则，体温单按规定时间测量并绘制，体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度记录准确，出入量24小时总结，危重患者护理记录每小时或根据病情变化记录，抢救记录详细描述抢救时间、措施、用药、患者反应，6小时内补记完整，记录需字迹清晰、无涂改，签全名并注明时间。

药事管理需规范处方流程，医师开具处方使用药品通用名，字迹清楚，注明临床诊断，药师调剂时核对处方药品名称、规格、剂量、用法，对超常处方（无适应症用药、重复用药、剂量不符等）拒绝调剂并记录，处方调剂实行“四查十对”（查处方、对科别姓名年龄；查药品、对药名规格数量标签；查配伍禁忌、对药品性状用法用量；查用药合理性、对临床诊断）。抗菌药物临床应用实行分级管理，非限制使用级抗菌药物由住院医师开具，限制使用级需主治医师以上权限，特殊使用级（如万古霉素、亚胺培南）需副主任医师以上会诊同意，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者≤20%，I类切口手术预防用药时间不超过24小时，手术时间超过3小时或失血量1500ml可术中追加一剂。麻精药品管理严格执行“五专”要求，专人负责、专柜加锁（保险柜）、专用账册、专用处方、专册登记，处方为淡红色，右上角标注“麻”或“精一”，处方用量麻醉药品注射剂一次常用量，控缓释制剂不超过