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燃气经营许可证年检申请表

（______年度）

企业名称：________________________（公章）

法人代表：________________________

填表日期：______年____月____日

制发单位：________________________

一、企业基本情况

项目

内容

企业名称

注册地址

实际经营地址

邮政编码

法人代表

姓名：________身份证号：________联系电话：________

授权负责人（如有）

姓名：________身份证号：________联系电话：________授权文号：________

联系人

姓名：________联系电话：________电子邮箱：________

燃气经营许可证编号

营业执照编号

工商注册时间

______年____月____日

开户银行及账号

银行：________账号：________

注册资本金（万元）

固定资产（万元）

经营范围

□管道天然气□液化石油气□压缩天然气（CNG）□液化天然气（LNG）□其他：________

供气方式

□管道供气□瓶装供应□加气站供应□其他：________

经营区域（管道燃气填写）

批准部门：________批准文号：________具体区域：________

二、企业人员情况

项目

数量/详情

在岗职工总人数

________人

职工持证上岗人数

________人（占比：________%）

安全管理人员数

________人（其中专职：________人，持证上岗：________人）

抢险抢修人员数

________人（持证上岗：________人）

燃气专业技术人员数

高级职称：________人中级职称：________人初级职称：________人

三、企业主要负责人信息

姓名

性别

职称

职务

考核证号

联系电话

法人代表

总经理

安全负责人

技术负责人

经营负责人

四、燃气经营及设施情况

（一）供气情况汇总

燃气类型

年供气总量

居民用户数

商业用户数

工业用户数

天然气（万m3）

液化石油气（吨）

压缩天然气（CNG）

液化天然气（LNG）

（二）设施设备情况

设施类型

数量

储气/供应能力

检测检验情况

管道总长度（公里）

高压：____中压：____低压：____

-

□已检测□未检测检测时间：______

调压站/柜/箱（座）

-

□已检测□未检测检测时间：______

储罐（个）

总储气能力：____万m3/吨

□已检测□未检测检测时间：______

加气站（座）

CNG：____LNG：____LPG：____

日供应能力：____

□已检测□未检测检测时间：______

瓶装供应站（座）

日供应能力：____

□已检测□未检测检测时间：______

五、安全管理与制度建设情况

项目

落实情况

安全生产管理制度

□健全□基本健全□不健全主要制度：________

事故应急抢险预案

□已制定□未制定已组织演练次数：____最近演练时间：______

安全技术操作规程

□健全并落实□健全未落实□未健全

年度安全培训次数

____次培训覆盖人数：____人

本年度安全事故情况

□无事故□一般事故____起□较大及以上事故____起事故简要说明：________

六、企业自查总结

（重点说明本年度经营合规性、安全管理落实情况、存在问题及整改措施等）

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

企业盖章：________________________日期：______年____月____日

七、年检审核意见

审核部门

审核意见

盖章及日期

当地燃气主管部门

□合格□基本合格□不合格备注：________

（章）年月日

设区市燃气主管部门

□合格□基本合格□不合格备注：________

（章）年月日

省级燃气主管部门（如需）

□合格□基本合格□不合格备注：________

（章）年月日

八、备注

1.本申请表需如实填写，字迹清晰，不得涂改；

2.