健康信息学 外科手术术语系统分类结构标准立项修订与发展报告.docx

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《健康信息学外科手术术语系统分类结构》标准发展报告

EnglishTitle:DevelopmentReportontheStandardfor*Healthinformatics—Categorialstructureforsurgicalprocedures*

摘要

随着全球医疗卫生信息化进程的加速，电子病历、临床研究、医疗质量管理和卫生统计等领域对标准化、结构化临床数据的需求日益迫切。外科手术作为医疗活动的核心组成部分，其术语的标准化是实现医疗信息互联互通、数据深度利用的关键基础。然而，当前国际上存在多种外科手术术语编码系统（如ICD-9-CM、ICD-10-PCS、CPT、SNOMEDCT等），这些系统在分类原则、编码结构和应用场景上存在差异，导致数据难以融合、比对和进行大规模的统计分析，形成了“信息孤岛”。

本报告围绕国际标准《健康信息学外科手术术语系统分类结构》的制定背景、核心内容与价值进行深入阐述。该标准旨在建立一个中立、抽象的顶层分类框架，规定了外科手术术语系统应具备的最小特征集和领域约束，而不替代或统一任何具体的现有术语系统。其核心意义在于为不同术语系统之间的映射、互操作以及新术语系统的开发提供统一的逻辑基础，从而支持跨系统、跨机构、跨语言的有意义信息交换。

本报告结论认为，该标准的推广与应用将极大促进外科手术数据的标准化治理，为临床决策支持、真实世界研究、医疗质量评估、卫生资源优化及全球公共卫生监测提供坚实的数据基石，是推动智慧医疗和精准医学发展的重要基础设施。

关键词：健康信息学；外科手术术语；分类结构；互操作性；数据标准化；电子病历；医学术语系统；信息交换

Keywords:HealthInformatics;SurgicalProcedureTerminology;CategorialStructure;Interoperability;DataStandardization;ElectronicHealthRecord(EHR);ClinicalTerminologySystem;InformationExchange

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正文

一、立项背景与目的意义

在当今的医疗卫生领域，信息技术的深度集成已成为提升医疗服务效率、质量与可及性的核心驱动力。外科手术信息作为电子病历中至关重要且高度复杂的组成部分，其规范化表达与处理直接关系到临床诊疗、科研分析、管理决策及政策制定的效能。然而，一个长期存在的挑战是：全球范围内并存着多个外科手术术语与编码系统，例如世界卫生组织（WHO）发布的《国际疾病分类》手术操作部分（ICD-9-CMVolume3,ICD-10-PCS）、美国医学会的《当前procedural术语》（CPT），以及国际医学术语标准（SNOMEDCT）中的手术概念等。

这些系统各自服务于不同的主要目的（如费用报销、疾病统计、临床记录），其分类学基础、粒度、编码原则和应用语境存在显著差异。这种“多系统并存且不统一”的现状，导致了严重的卫生信息异构性问题。当医疗机构、研究项目或公共卫生部门试图整合来自不同源头的手术数据时，面临巨大的语义对齐和映射困难，严重阻碍了数据的融合、汇交与高层次的统计分析，限制了数据价值的充分释放。

在此背景下，制定《健康信息学外科手术术语系统分类结构》国际标准具有深远的意义。本标准的主要目的并非创建又一个全新的具体手术编码表，而是致力于在更高的逻辑层面统一外科手术术语系统的构建范式。它旨在定义一个共通的、最小化的分类结构框架，任何符合此框架的术语系统都能在保持自身特色的同时，具备与其他系统进行“对话”的基础能力。

该标准的主要应用场景覆盖了医疗卫生信息化的全链条，包括但不限于：

1.临床记录与交换：作为电子病历（EHR）的标准化组成部分，确保手术信息在机构间交换时的语义一致性。

2.科研与质量改进：服务于临床研究、同行评审、医疗质量保证与工作量评估，使基于手术数据的研究更具可比性和可重复性。

3.管理与政策：支持费用报销、卫生资源管理、医疗服务利用率比较以及卫生经济学评价。

4.公共卫生：为公共卫生管理、流行病学调查和全球健康监测提供标准化数据基础。

通过实现上述场景中手术信息的标准化，本标准将为打破信息壁垒、构建连贯的医疗健康数据生态系统提供关键性技术支持。

二、范围与主要技术内容

1.范围

本文件明确规定其技术边界。它规定了外科手术术语系统分类结构所应包含的最小特征集和最小领域约束要求。这一设计的核心目标是，在不受自然语言差异影响的前提下，支持不同外科手术术语系统之间实现互操作性、可比性，并最终达成有意义的信息交换。

本文件适用于所有外科学科（如普外