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成立医院感染管理小组的决定

为进一步加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全与患者及医护人员的身体健康，提高医疗质量，降低医疗风险，根据国家相关法律法规及上级卫生行政部门的要求，结合我院实际情况，经医院研究决定，成立医院感染管理小组（以下简称“感控小组”）。现将有关事项决定如下：

一、小组名称与性质

本小组全称为“[本院名称]医院感染管理小组”，是在医院统一领导下，负责全院医院感染预防与控制工作的专业性、常设性管理与技术指导机构。

二、组织架构与成员组成

（一）小组领导

1.组长：由分管医疗工作的院领导担任，全面负责感控小组的领导工作，统筹协调各项感控事宜。

2.副组长：由医务科、护理部及感控科负责人担任，协助组长开展工作，分别从医疗管理、护理管理及感控专业技术层面进行指导与监督。

（二）核心成员

感控小组核心成员应包括但不限于以下科室或部门的负责人及业务骨干：

1.感控科专职人员（负责日常具体工作的组织与实施）。

2.医务科、护理部、院感质控中心负责人或指定专人。

3.各临床科室（如内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等）主任或副主任，以及科室感控兼职医生、兼职护士。

4.重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等）负责人或感控专员。

5.药剂科、设备科、后勤保障科等相关职能科室负责人或指定联络人。

成员的具体名单及职务将另行下文明确，并根据人员变动情况及时进行调整。

三、主要职责与任务

感控小组肩负着我院感染防控的重要使命，其主要职责包括：

（一）制度建设与标准制定

1.负责组织制定和修订医院感染管理相关的规章制度、工作流程和操作规范，并监督其在全院范围内的有效执行。

2.依据国家及地方最新的法律法规、标准指南，结合本院实际，及时更新感染防控策略。

（二）监测与分析

1.组织开展全院及重点部门的医院感染监测工作，包括目标性监测、暴发流行监测等。

2.负责医院感染病例的收集、汇总、分析、反馈与上报工作，定期发布医院感染监测报告。

3.对监测数据进行趋势分析，识别感染危险因素，为改进措施提供科学依据。

（三）培训与教育

1.制定全院各级各类人员的医院感染知识与技能培训计划，并组织实施。

2.定期开展感染防控宣传教育活动，提高全体医护人员及其他相关人员的感控意识和执行能力。

3.针对新入职人员、进修实习人员进行岗前感控培训。

（四）监督与指导

1.对全院各科室、各部门的医院感染管理工作进行日常监督、检查与技术指导。

2.重点关注手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露防护、抗菌药物合理使用等关键环节的落实情况。

3.对检查中发现的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。

（五）暴发处置与应急响应

1.建立并完善医院感染暴发事件的应急预案。

2.一旦发生医院感染暴发或疑似暴发事件，立即启动应急预案，组织调查、分析原因、采取有效控制措施，防止事态蔓延。

（六）技术支持与咨询

1.为临床科室提供医院感染防控方面的技术咨询和指导，解答临床疑问。

2.参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价与感控设施设计的审查。

（七）信息沟通与反馈

1.定期召开感控小组工作会议，通报工作进展，研究解决存在的问题。

2.建立有效的信息沟通机制，确保感控信息在院内各部门间顺畅流转与共享。

四、工作制度与要求

1.会议制度：感控小组原则上每季度召开一次全体会议，特殊情况可临时召开。会议应有明确议题、详细记录，并形成会议纪要分发至各相关科室。

2.报告制度：各科室感控兼职人员应定期向感控小组报告本科室医院感染管理工作情况，重大感染事件或暴发流行应立即上报。

3.协作机制：小组成员应各司其职，密切配合，形成全院齐抓共管的感控工作格局。各科室应积极支持和配合感控小组的工作。

4.经费保障：医院将为感控小组的工作开展提供必要的经费支持，包括培训、监测、设备设施等。

五、其他事项

本决定自发布之日起施行。各科室应高度重视医院感染管理工作，积极支持和配合感控小组的各项工作部署，共同推动我院医院感染管理水平持续提升，为保障患者安全和医疗质量作出应有贡献。

特此决定。

[本院名称]（公章）

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