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ICU谵妄病人的处理及护理

一、ICU谵妄的基础认知

ICU谵妄是重症监护病房（ICU）患者常见的急性脑功能

障碍综合征，以意识水平波动、注意力障碍、认知功能改变

为核心特征。美国重症医学会（SCCM）2020年指南明确其属

于急性脑功能衰竭范畴，发生率高达70%-80%（机械通气患

者），与住院时间延长、病死率增加及长期认知功能障碍密

切相关。

（一）分型与临床表现特征

根据活动水平差异，ICU谵妄可分为三型：

1.高活动型（激越型）：占比约20%-30%，表现为烦躁不

安、攻击行为、言语混乱、幻觉（如认为输液管是蛇）、自

主神经亢进（心率＞110次/分、血压＞基础值20%）；

2.低活动型（安静型）：占比约40%-50%，最易漏诊，表

现为嗜睡、反应迟钝、目光呆滞、对指令无反应或延迟反应；

3.混合型：上述两型交替出现，占比约20%-30%，临床

波动特征显著。

（二）流行病学与高危人群

研究显示，机械通气＞48小时、年龄＞65岁、合并糖尿

病/痴呆病史、使用苯二氮䓬类药物＞3天、严重感染（如脓

毒症）、代谢紊乱（血钠＜125mmol/L或＞150mmol/L）为核

心危险因素。其中，脓毒症相关谵妄占比可达ICU谵妄总数

的50%以上，且预后更差（6个月死亡率约40%）。

二、ICU谵妄的病因与发病机制解析

ICU谵妄是多因素交互作用的结果，需从病理生理、环境

刺激、药物影响三方面综合分析。

（一）病理生理因素

1.神经递质失衡：乙酰胆碱合成减少（如低氧、脑灌注

不足）、多巴胺/去甲肾上腺素过度释放（应激状态）、GABA

能抑制作用减弱（酒精戒断）；

2.炎症风暴：脓毒症时IL-6、TNF-α等细胞因子通过血

脑屏障，直接损伤神经元并干扰神经信号传导；

3.代谢紊乱：低血糖（＜3.9mmol/L）、高氨血症（＞100

μmol/L）、电解质紊乱（如镁＜0.7mmol/L）可导致神经细

胞膜电位异常；

4.脑灌注异常：低血压（MAP＜65mmHg持续＞30分钟）

或高血压（SBP＞180mmHg）均可破坏脑血流自动调节，加重

脑缺氧。

（二）环境与心理因素

ICU特有的“感官超负荷-剥夺”双重刺激是重要诱因：

1.噪音：持续＞65dB（监护仪报警、医护对话）可增加

交感神经兴奋，降低觉醒阈值；

2.昼夜节律紊乱：24小时光照（平均照度＞300lux）抑

制褪黑素分泌，破坏睡眠-觉醒周期；

3.制动与隔离：机械通气、肢体约束导致本体感觉缺失，

引发“ICU拘禁综合征”；

4.心理应激：对死亡的恐惧、与家属分离产生的孤独感，

通过HPA轴激活加重神经功能紊乱。

（三）药物相关性因素

约30%的ICU谵妄与药物直接相关，重点关注：

1.苯二氮䓬类（如咪达唑仑）：通过增强GABA抑制作用，

降低觉醒水平，连续使用＞2天风险增加4倍；

2.阿片类（如芬太尼）：激动μ受体，抑制中脑网状上行

激活系统，老年人敏感；

3.抗胆碱能药物（如东莨菪碱）：阻断M受体，直接导致

记忆障碍与定向力丧失；

4.激素（如地塞米松＞40mg/d）：升高脑内皮质醇浓度，

干扰海马神经元功能。

三、ICU谵妄的评估与早期识别

早期识别是干预成功的关键，需结合标准化工具与动态观

察。

（一）标准化评估工具的规范使用

1.意识模糊评估法（CAM-ICU）：SCCM推荐的首选工具，

需同时满足：①意识状态急性改变或波动；②注意力障碍（数

字顺背/倒背测试错误≥2次）；③思维无序（回答“石头会

浮在水面上吗？”等问题错误）；④意识水平改变（非清醒

状态）。评估频率：机械通气患者每4小时1次，非机械通

气患者每8小时1次；

2.ICU谵妄筛查量表（ICDSC）：包含意识水平、注意力、

定向力等8项指标（每项0-2分），总分≥4分提示谵妄，适

用于躁动或镇静患者；

3.神经精神科简易筛查（NEECHAM）：通过觉醒度、定向

力、语言等14项评分（≤20分提示谵妄），可动态监测病情

变化。

（二）临床表现的动态观察要点

护士需重点记录：

1.时间定向力：能否正确回答“今天是几号？