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头颈部恶性肿瘤

第一节鼻咽癌

一、概述

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,发病率以南方诸省较高,近年来我国北方地区的发病率也逐渐增高。发病年龄从30岁到86岁均可见到,以30~50岁多见。鼻咽癌的病因可能与EB病毒感染、环境、饮食和遗传等因素有关。约90%以上的鼻咽癌是低分化鳞癌,其次是高分化鳞癌和未分化癌,腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等少见。就诊时约80%的病人有颈淋巴结转移。

二、诊断要点

1.临床表现鼻堵、血涕、耳鸣、听力减退、头痛及颈淋巴结肿大、鼻咽部肿物是鼻咽癌最常见的临床表现,有颅底受侵时可出现面麻及复视、眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、视力下降等相应的脑神经麻痹症状。约20%~30%的病人出现远处转移,转移部位以骨、肺、肝常见。

2.临床检査以鼻咽部检查为重点,可借助间接鼻咽镜或放光导纤维鼻咽镜检査鼻咽各壁的改变,并依次检査鼻腔、后鼻孔、口咽、喉。常规全身体格检査注意眼、耳及12对脑神经的感觉和运动反应,以及双颈和锁骨上区淋巴结的改变。

3.影像学检查增强CT或MRI扫描检査能直观、理想地显示鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或.颅底骨破坏、颈淋巴结转移的情况,成为常规检査。常规需行胸片检査、腹部B超及放射性核素骨显像,有条件者亦可行PET检査。

4.血清学检査EB病毒抗体检测,尤其是EA-IgA、VCA-IgA阳性反应,对鼻咽癌的诊断有一定的参考价值。

5.病理检査经鼻腔或口腔咬取鼻咽部肿瘤组织作病理检验,是最直接可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时,可考虑行颈部肿大淋巴结活检术。

6.其他血常规检査、血液生化检査等。

三、临床分期

目前国内鼻咽癌分期主要参考1992年福州分期:T,局限于鼻咽部。

T2局部浸润:鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。

T3颈动脉鞘区肿瘤占据,单一前组或后组脑神经损害,颅底、翼突区、翼腭窝受侵。

T4前后组脑神经同时损害,鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝受侵,直接浸润第1、2颈椎。

N0未扪及肿大淋巴结。

N1上颈淋巴结直径4cm,活动。

N2下颈淋巴结或直径4~7cm的颈淋巴结。

N3锁骨上区淋巴结或直径7cm的颈淋巴结,或固定及皮肤浸润。

M0无远处转移。

M1远处转移。

I期:T1N0M0

II期:T2N0~1M。，T0~2N,M0

III期:T3N0~2M。,T0~3N2Mo

IVA期:T4No~3Mo,To~3N2Mo

IvB期:任何T,任何N,M1。

四、治疗方案及原则

(一)初程治疗

无远地转移者首选放射治疗。放射治疗通常以外照射为主,采用高能x射线,辅以电子线治疗颈淋巴结区。192铱(192Ir)高剂量率近距离后装治疗,可作为外照射后鼻咽部残留原发灶推量照射。早期(I、II期)用单纯外照射,外照射十腔内近距离治疗或三维适形放疗或调强放疗视病人的具体情况决定。晩期(III、IV期)用放疗加化疗,亦可同时配合免疫治疗、中医药治疗。

(二)复发病灶

根据以往放疗情况如照射范围、照射总剂量及分割剂量、周围正常组织剂量和病人复发时的病灶位置和一般情况,决定再次放疗的剂量和范围。一般复发后应采用相对保守治疗,照射野不宜过大,可选用三维适形放疗或调强放疗或加用化疗。

五、放射治疗

(一)放疗适应证

鼻咽癌患者除有明显放疗禁忌者外,所有各期.均可给予放疗,但应根据病情制定适当的方案。

(二)放疗禁忌证

一般情况太差,有严重的难以缓解的合并症;多发性远处转移所致的全血细胞减少、恶病质;同一部位多程放疗后肿瘤未放控、复发或再转移,预期需再放疗的部位已有明显放疗后遗症者。

(三)放疗靶区

原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区均为照射革巴区。原发灶区指临床及影像学所见到的鼻咽、咽旁及咽后肿瘤;亚临床病灶区指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域,包括鼻腔后部、咽旁间隙、后组筛窦、蝶窦下部、颈淋巴结引流区;受累淋巴结区指临床和影像、超声学观察到的肿大淋巴结所在区域。

(四)算咽部的放射治疗方法

1·面颈联合野该野包括鼻咽腔、鼻腔后1/2~1/3部位、口咽、咽旁间隙、咽后间隙、翼突、翼腭窝、上領窦后壁、眶尖、后组筛窦、蝶窦、中颅窝底骨质、颈动脉鞘区和部分上颈或上、中颈淋巴结引流区。

2·小面颈联合野/耳前野常在面颈联合野予以一定剂量后改野照射使用。前者在口咽或咽旁问隙受侵时适用,而耳前野仅限于鼻咽腔内早期病例缩野照射时使用。该两野的后缘避开颈段脊髓。

3·耳后电子线小野该野常与小面颈联合野/耳前野组合使用,适用于有咽旁