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临床执业医师考试辅导运动系统

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第四章脊柱和骨盆骨折

大纲要求

1.脊柱骨折

（1）临床表现（2）影像学检查（3）诊断（4）治疗

2.脊髓损伤

（1）分类

（2）临床表现

（3）诊断

（4）并发症

（5）治疗

3.骨盆骨折

（1）临床表现

（2）诊断

（3）并发症

第一节脊柱骨折

一、临床表现

1.有严重外伤史，如高空坠落，重物撞击，被泥土、矿石掩埋等。

2.胸腰椎损伤：局部疼痛，站立及翻身困难。腹痛、腹胀甚至肠麻痹症状（腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢）。

3.查体：

中线部位局部肿胀和明显压痛——提示后柱已有损伤；可摸到后凸畸形。

4.合并脊髓或马尾神经损伤者：

感觉或运动障碍。

5.多发伤：可合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。

二、影像学检查（注意：与其他骨折不完全一样，因为有脊髓）

1.X线：首选。

2.CT：凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。

3.MRI：疑有脊髓损伤者应做。

三、诊断

外伤病史+查体+相关影像学。

四、治疗

以挽救伤员生命为主，优先治疗其他损伤而非脊柱骨折。

1.有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。手术指征：

颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；

有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；

截瘫平面不断上升；

手法复位不满意。

2.有骨折脱位的尽快复位固定。

3.积极防治并发症。

【补充TANG】

急救搬运方法——至关重要

常用担架、木板或门板搬运。

1.胸腰椎损伤：

（1）平托法：三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上。

（2）滚动法：两至三人使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架或木板上。

【再次强调！TANG】

2.颈椎损伤：

专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。

禁用：搂抱或一人抬头、一人抬足。

会增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。

第二节脊髓损伤

一、分类

1.脊髓震荡

最轻微。组织形态学上无病理变化，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

2.脊髓受压

①骨折移位,碎骨片或破碎的椎间盘挤入椎管内；

②皱褶的黄韧带与急速形成的血肿压迫。

预后：及时去除压迫物，可望部分或全部恢复脊髓功能，压迫过久则无望恢复。

3.不完全性脊髓损伤

脊髓实质性破坏，挫伤程度不同，预后极不相同。

4.完全性脊髓损伤

脊髓断裂，预后恶劣，恢复无望。

5.马尾神经损伤

原因：第2腰椎以下骨折脱位；

表现：受伤平面以下弛缓性瘫痪。

二、临床表现及诊断

节段

后果

颈段

“四瘫”

上颈椎：四肢均为痉挛性瘫痪

下颈椎：下肢为痉挛性瘫痪，但上肢为弛缓性瘫痪。

胸腰段

“截瘫”：

下肢感觉与运动障碍。

脊髓圆锥

会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制，性功能障碍。

马尾神经

损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，病理性锥体束征（-）。

【补充TANG：脊髓圆锥马尾】

【补充TANG：脊髓圆锥马尾】

脊髓圆锥——脊髓末端变细呈圆锥状，包括骶3～5和尾节。

马尾——脊髓下端终止于腰椎1～2水平，在此水平以下的椎管内包含着腰诸节的神经根。

【脊髓损伤】——【截瘫指数，TANG】

完全或接近正常

部分丧失

完全或接近完全丧失

1.肢体自主运动

0

1

2

2.感觉

0

1

2

3.两便

0

1

2

【脊髓休克】

各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制的表现，称为脊髓休克，是失去高级中枢控制的一种现象。

2～4周后：损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。

三、并发症

（1）呼吸衰竭与呼吸道感染。

（2）泌尿生殖道的感染和结石。

（3）压疮。

（4）体温失调。

四、治疗

1.合适的固定——防止因移位而产生脊髓的再损伤。

2.减轻脊髓水肿和继发性损害

（1）地塞米松滴注。

（2）甲泼尼龙冲击疗法。

（3）20%甘露醇滴注。

（4）高压氧。

3.手术指征：

①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；

②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；

③影像学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者；

④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。

第三节骨盆骨折