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病案质量管理实施方案

一、指导思想与基本原则

病案质量是医疗质量与安全的核心载体，是医院管理水平的直接体现，更是保障患者权益、维护医疗秩序的关键环节。为进一步规范医疗行为，提升病案内涵质量，促进医院可持续发展，特制定本实施方案。本方案以国家相关法律法规、行业标准及诊疗规范为依据，坚持“以患者为中心，以质量为核心”的理念，遵循“全员参与、全程监控、持续改进”的原则，旨在构建科学、规范、高效的病案质量管理体系，确保病案信息的真实性、准确性、完整性、规范性和及时性。

二、工作目标

通过本方案的实施，力争在一定时期内实现以下目标：

1.病案书写规范性显著提升：医务人员严格按照《病历书写基本规范》等要求完成病案记录，杜绝重大缺陷，减少一般缺陷，力争病案甲级率达到较高水平。

2.病案质量管理体系更加健全：形成医院、科室、个人三级质控网络，职责明确，流程顺畅，监管到位。

3.病案信息利用价值有效发挥：为临床教学、科研统计、医疗付费、医院评审及医疗纠纷处理等提供高质量的数据支持。

4.医务人员病案质量意识普遍增强：将病案质量管理内化为医务人员的自觉行为，形成重视病案质量的良好氛围。

三、组织架构与职责分工

（一）成立病案质量管理委员会

由院长担任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员包括医务管理部门、病案管理部门、质量管理部门、护理管理部门、信息部门及各临床、医技科室负责人。委员会负责统筹规划、制定政策、审议病案质量管理中的重大问题，并监督方案的落实。

（二）明确各部门职责

1.医务管理部门：作为病案质量管理的牵头部门，负责组织制定和修订病案质量管理相关制度、标准和流程；组织开展病案质量检查、考核与评估；协调处理病案质量相关的投诉与纠纷；定期向病案质量管理委员会汇报工作。

2.病案管理部门：负责病案的回收、整理、编码、归档、保管和利用等工作；对运行病案和终末病案进行专业质控，重点关注病案的完整性、规范性、逻辑性及编码准确性；定期进行病案质量分析，提出改进建议；承担病案质量管理相关知识的培训与咨询。

3.质量管理部门：协助医务部门对病案质量管理过程进行监督与评价，将病案质量指标纳入医院整体质量考核体系，参与不良事件的分析与改进。

4.护理管理部门：负责护理文书书写质量的监督与指导，组织护理人员进行相关培训，确保护理记录符合规范要求。

5.信息部门：负责病案信息系统的维护与优化，保障系统稳定运行，为病案质量管理提供必要的信息技术支持，如质控节点设置、数据统计分析等。

6.临床及医技科室：科室主任为本科室病案质量第一责任人，负责组织学习病案质量管理相关规定，指定质控员（通常为高年资医师或护士长），对本科室运行病案进行日常检查与初步质控，及时发现并纠正问题，积极参与医院组织的病案质量改进活动。

四、主要任务与实施措施

（一）健全病案质量管理制度与标准体系

1.根据国家最新法规政策及行业标准，结合医院实际，修订完善《病历书写基本规范实施细则》、《病案质量评分标准》、《病案时限管理规定》、《疑难危重病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》等相关制度，使病案质量管理有章可循。

2.明确各类医疗文书（如入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院小结等）的书写要求、内容要素及时限要求，制定清晰的模板和示例，供医务人员参考。

（二）强化病案质量全过程监控

1.源头控制（事前预防）：

*加强新入职、进修、实习医务人员的病案书写规范岗前培训，考核合格后方可独立书写病历。

*临床科室主任、质控员及高年资医师对下级医师的首次病程记录、上级医师查房记录等关键文书进行重点指导和审核。

2.过程监控（事中干预）：

*推行运行病历“三日核查”制度，由科室质控员或上级医师对新入院患者病历在规定时间内进行检查，重点检查书写及时性、完整性和规范性。

*病案管理部门定期深入临床科室，对运行病历进行抽查，对发现的问题及时与科室沟通，督促整改。

*利用信息化手段，在电子病历系统中设置关键环节质控点（如病历完成时限提醒、必填项校验等），实现实时预警。

3.终末质控（事后把关）：

*病案归档前，由病案管理部门专职质控人员按照《病案质量评分标准》进行全面检查、评分、编码。

*对存在严重缺陷的病案，退回科室限期整改，并记录在案；对一般缺陷病案，进行标注并反馈给相关医师。

（三）完善病案质量反馈与改进机制

1.定期通报：医务部门与病案管理部门每月汇总病案质量检查结果，包括各科室病案甲级率、缺陷率、缺陷类型分布等，在院内进行通报。

2.专题分析：每季度召开病案质量分析会，针对共性问题、突出问题进行深入剖析，查找原因，提出改进措施，并跟踪落实情况。

3.持续改进：建立病案质量问题整改追踪表