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白内障临床路径

一、术前阶段：精准评估与充分准备

术前阶段是确保手术成功的基石，其核心在于对患者眼部及全身状况进行全面评估，明确诊断，排除手术禁忌，并进行细致的术前准备。

（一）初步评估与诊断

患者因视力下降、视物模糊、重影或畏光等症状就诊。接诊医师首先进行详细的病史采集，包括：白内障的发病时间、症状进展情况、有无外伤史、糖尿病史、高血压史、青光眼病史、葡萄膜炎病史以及其他全身系统性疾病史。同时，需了解患者既往眼部手术史、用药史及药物过敏史。

眼部检查是诊断白内障的关键，包括：

*视力检查：远、近裸眼视力及矫正视力。

*裂隙灯显微镜检查：重点观察晶状体混浊的形态、部位、程度（如皮质性、核性、后囊下性或混合性），同时评估角膜、前房、虹膜、瞳孔等眼前节情况。

*眼底检查：尽可能评估眼底情况，排除或记录眼底病变，如黄斑变性、糖尿病视网膜病变等，这对于术后视力预后的判断至关重要。若晶状体混浊严重影响眼底观察，应考虑行眼部B超检查。

*眼压测量：排除青光眼等眼压异常情况。

（二）手术适应症与禁忌症判断

明确白内障诊断后，需严格把握手术适应症与禁忌症。手术适应症主要包括：

*白内障导致视力下降，影响患者日常生活和工作。

*白内障引起其他眼部病变，如晶状体源性青光眼、葡萄膜炎等。

*为处理其他眼部病变（如视网膜脱离、严重眼底病变需行眼底手术），需先行白内障手术以改善视野。

手术禁忌症则包括绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症如患者全身情况极差，无法耐受手术；相对禁忌症如急性结膜炎、角膜炎等眼部活动性感染，未控制的糖尿病或高血压，以及其他可能增加手术风险或影响术后恢复的全身或眼部情况。对于相对禁忌症，应在积极治疗和控制原发病后，再评估手术可行性。

（三）术前检查与评估

在决定手术治疗后，需进行全面的术前检查，以精确规划手术方案，选择合适的人工晶状体，并评估手术风险。主要检查项目包括：

*详细的眼部生物测量：包括角膜曲率、眼轴长度测量，用于人工晶状体度数的精确计算。

*角膜内皮细胞计数：评估角膜内皮功能，预测术后角膜水肿风险。

*光学相干断层扫描（OCT）：必要时进行眼前节OCT和黄斑OCT检查，评估角膜、前房角、晶状体悬韧带及黄斑区视网膜情况。

*全身情况评估：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）以及心电图、胸部X线片（或CT，根据年龄和全身状况选择）等，以排除手术相关的全身风险因素。

（四）术前准备与宣教

术前准备工作细致与否直接影响手术的顺利进行和术后恢复：

*患者宣教：向患者及家属详细解释病情、手术方式、预期效果、可能的风险及并发症，解答患者疑问，签署手术知情同意书。指导患者进行术前适应性训练，如固视训练、呼吸控制等。

*术前用药：根据患者情况，术前3天开始局部应用抗生素眼药水，以预防术后感染。对于有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，应继续服用常规药物，控制血压、血糖在安全范围内。

*术前清洁：术前1-2天指导患者清洁术眼，剪睫毛（部分中心已不常规剪睫毛），术晨用生理盐水或指定冲洗液冲洗结膜囊。

*其他准备：如术前禁食水（根据麻醉方式决定），去除面部及眼部化妆品，更换手术衣等。

二、术中阶段：规范操作与精细管理

术中阶段是临床路径的核心执行环节，要求手术团队严格遵守操作规程，确保手术安全、精准、高效。

（一）手术流程与关键步骤

目前白内障手术主流方式为超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术。其基本流程包括：

1.麻醉：多采用表面麻醉（滴用麻醉眼药水）或球周/球后阻滞麻醉，儿童或特殊情况患者可能需要全身麻醉。

2.消毒与铺巾：严格无菌操作，术眼及周围皮肤消毒，铺无菌手术巾，暴露术眼。

3.制作手术切口：包括角膜主切口和侧切口，切口的位置、大小和形态需根据手术方式和人工晶状体类型进行选择。

4.撕囊：连续环形撕囊是手术成功的关键步骤之一，要求囊口居中、大小适中、边缘光滑。

5.晶状体核乳化与皮质吸除：利用超声乳化仪将混浊的晶状体核乳化并吸除，随后彻底清除残留的晶状体皮质。

6.人工晶状体植入：将选择好的人工晶状体植入囊袋内或睫状沟内。

7.切口闭合：多数情况下，微小切口可自行闭合，无需缝合；较大切口或有渗漏时需缝合1-2针。

8.术毕处理：结膜囊内涂抗生素眼膏，遮盖术眼。

（二）术中监护与并发症防治

术中应密切观察患者生命体征及眼部情况，及时发现并处理可能出现的并发症，如后囊膜破裂、晶状体核或皮质坠入玻璃体腔、角膜内皮损伤、虹膜损伤、出血等。手术医师需具备丰富的经验和娴熟的技巧，以应对各种突发状况。

三、术后阶段：细致观察与科学康复

术后阶段的管理