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工程签证单范本

签证单编号：[项目简称]-签证-年份-序号(示例：XX项目-签证-____)

一、基本信息

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------

**工程名称**

[填写完整的工程名称]

**合同编号**

[对应合同的编号]

**签证事项发生日期**

YYYY年MM月DD日

**签证提出单位**

[施工单位全称或建设单位/监理单位]

**签证接收单位**

[监理单位或建设单位全称]

**签证类型**

□设计变更□现场洽商□不可抗力□其他：[请注明]

**涉及专业**

□建筑□结构□给排水□电气□暖通□装饰□其他：[请注明]

二、签证事由及依据

1.签证事由简述：

*请简明扼要地描述发生签证事项的原因、时间、地点及具体情况。例如：原设计图纸中XX部位做法与现场实际情况不符，需进行调整；或因XX原因导致施工工序发生改变等。

2.签证依据：

*□施工合同第[X]条第[X]款

*□设计变更通知单编号：[变更单编号]

*□工程洽商记录编号：[洽商记录编号]

*□会议纪要编号：[会议纪要编号]，日期：YYYY年MM月DD日

*□监理通知单编号：[通知单编号]

*□其他：[请详细说明，并附相关证明材料]

三、签证内容及详细说明

1.原设计/原计划情况：

*详细描述签证事项发生前，原设计图纸、施工方案或合同约定的具体内容和要求。

2.变更后/实际发生情况：

*详细描述签证事项发生后，实际采取的措施、施工方法、使用的材料、设备、人工等具体内容。与原设计/原计划的差异之处应重点说明。

*（可附简图、照片、计算书等作为附件，并在此处注明“详见附件X”）

3.影响范围：

*说明本签证对工程进度、质量、安全、其他相关工序等方面可能产生或已产生的影响。

四、工程量计算及费用（如有）

序号

项目名称

单位

数量

单价（元）

合价（元）

备注(计算过程或依据)

:---

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:---

:---

:---------

:---------

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1

[分部分项工程1]

2

[分部分项工程2]

...

...

...

...

...

...

**小计（不含税）**

**增值税税率**

%

**增值税**

**合计（含税）**

人民币[具体金额]元(大写：[中文大写金额])

注：

*如涉及费用调整，应详细列出工程量计算过程、套用的定额子目或协商确定的综合单价、取费标准等。

*如为核减事项，数量及金额应以负数表示。

*附详细工程量计算书及费用计算表作为附件。

五、工期影响（如有）

*□本签证事项对合同工期无影响。

*□本签证事项导致合同工期延长，申请延长工期[具体天数]天，自YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日。

*详细说明工期延误原因、计算依据及过程：

*□本签证事项导致合同工期缩短，具体说明：

六、附件清单

1.[]附件一：签证事由相关证明材料（如变更单、洽商记录、会议纪要复印件等）

2.[]附件二：现场照片或示意图（需注明拍摄时间、地点、部位）

3.[]附件三：工程量计算书

4.[]附件四：费用计算表及单价分析表

5.[]附件五：其他（请注明）：

七、签署意见

单位

负责人签字

部门/职务

日期

盖章

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:---------------

:---------------

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**提出单位**

YYYY年MM月DD日

（单位公章）

**监理单位**

**专业监理工程师意见：**

签字：

日期：YYYY年MM月DD日

**总监理工程师意见：**

签字：

日期：YYYY年MM月DD日

（单位公章）

**建设单位**

**经办人/专业工程师意见：**

签字：

日期：YYYY年MM月DD日

**项目负责人意见：**

签字：

日期：YYYY年MM月DD日

**相关部门审核意见（如需要）：**

签字：

日期：YYYY年MM月DD日

**分管领导/总经理审批：**

签字：

日期：YYYY年MM月DD日

（单位公章）

注：

1.所有签字应手签并清晰可辨，日期应填写完整。

2.相关单位应加盖有效公章。

3.如签证单内容较多，可另附页，但需在签署页注明总页数。

4.本签证单一式[份数]份，提出单位[份数]