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推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

一、总体要求

1.1指导思想

(1)指导思想方面，本实施方案以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，紧紧围绕全面建设社会主义现代化国家新征程的战略部署，坚持以人民为中心的发展思想，以深化医疗保障制度改革为抓手，以健全医疗保障基金监管制度体系为核心，着力解决医疗保障基金监管中存在的突出问题，确保基金安全高效运行。近年来，我国医疗保障基金规模不断扩大，2020年基金收入达到1.8万亿元，支出1.6万亿元，基金累计结余超过1.5万亿元。然而，随着基金规模的扩大，监管难度也随之增加，一些违法违规行为时有发生，如骗保、套保等，严重损害了基金安全和社会公平。因此，指导思想强调通过深化改革，提高监管效能，确保基金安全运行，让人民群众享受到更加公平、高效、便捷的医疗保障服务。

(2)具体而言，指导思想强调以下几点：一是坚持问题导向，聚焦医疗保障基金监管中的薄弱环节，着力解决监管制度不健全、监管手段不完善、监管力量不足等问题。例如，在监管制度方面，要完善医疗保障基金监管法律法规体系，明确监管职责和程序，确保监管有法可依、有章可循。在监管手段方面，要创新监管方式，运用大数据、人工智能等技术手段，提高监管效率和精准度。在监管力量方面，要加强监管队伍建设，提高监管人员的专业素质和执法能力。二是坚持改革创新，积极探索适应新时代医疗保障事业发展要求的监管模式，推动医疗保障基金监管制度体系与医疗保障制度同步发展。例如，在推进医保支付方式改革的同时，同步完善基金监管制度，确保支付改革与基金安全相协调。三是坚持依法监管，强化法治思维，依法依规开展监管工作，确保监管工作有法可依、有章可循。例如，加大对违法违规行为的处罚力度，形成有效震慑，维护基金安全。

(3)同时，指导思想强调要充分发挥政府、社会、个人等多方力量，形成监管合力。政府要加强对医疗保障基金监管工作的组织领导，建立健全监管协调机制，形成监管合力。社会要广泛参与，通过举报奖励、媒体监督等方式，共同维护基金安全。个人要增强法治意识，自觉遵守医疗保障法律法规，共同维护医疗保障基金安全。通过这些措施，将有效提升医疗保障基金监管水平，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务，为全面建设社会主义现代化国家贡献力量。

1.2基本原则

(1)基本原则方面，本实施方案遵循以下原则：首先，坚持公平公正，确保医疗保障基金分配和使用公平合理，让每一位参保人员都能享受到应有的医疗保障权益。根据国家医疗保障局数据显示，截至2020年底，我国基本医疗保险参保人数超过13.6亿，基金支出规模持续扩大。在实施过程中，要坚决防止和纠正基金分配不公、使用不合理等问题，如2019年某地通过专项审计发现，某医疗机构存在违规收费、重复报销等问题，涉及金额达数百万元，经整改后，有效维护了基金安全。

(2)其次，坚持依法监管，以法律法规为准绳，确保医疗保障基金监管工作有法可依、有章可循。根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，明确医疗保障基金监管的范围、职责、程序和法律责任。在实际操作中，要严格执行法律法规，对违法违规行为依法进行查处。例如，2020年某地医保局对一起骗保案件进行了立案调查，涉案人员通过虚构医疗费用、伪造医疗票据等手段骗取医保基金，最终被依法处以罚款并追究刑事责任，有效震慑了违法行为。

(3)第三，坚持科学监管，运用大数据、人工智能等现代信息技术，提高监管效率和精准度。通过建立医疗保障基金监管大数据平台，实现基金运行情况的实时监测和预警，及时发现异常情况。据国家医疗保障局统计，2020年通过大数据分析，共发现并查处违规行为数千起，涉及金额数亿元。同时，要加强监管队伍建设，提高监管人员的专业素质和执法能力，确保监管工作科学、规范、高效。例如，某地医保局成立专业化的监管团队，定期对医疗机构进行现场检查，通过专业化的监管手段，有效防范和化解了基金风险。

1.3工作目标

(1)工作目标方面，本实施方案旨在实现以下目标：首先，建立健全医疗保障基金监管制度体系，确保基金安全高效运行。具体目标包括，到2025年，基本建立起覆盖全流程、全环节的医疗保障基金监管制度体系，实现监管制度全覆盖。据国家医疗保障局统计，截至2020年底，全国共查处违规使用医保基金案件1.5万起，涉及金额约10亿元，通过制度建设，预计到2025年，违规案件数量将显著减少。

(2)其次，提升医疗保障基金监管能力，强化监管队伍建设。目标是到2023年，全国医疗保障基金监管人员数量达到10万人，监管人员素质显著提高。通过开展专业培训、引进高端人才等措施，确保监管队伍具备高效执法能力和专业素养。例如，某地医保局通过引进专业人才，